Form

Formularz Rekrutacyjny

Przedszkole Niepubliczne Ekoraj w Bogdanowie ul. Obornicka 16, 64-600 Bogdanowo
Planowana data od kiedy dziecko będzie uczęszczało do placówki*

DayMonthYear
Data
DANE OSOBOWE DZIECKA*
Imię dziecka
Drugie imię
Nazwisko dziecka
PESEL
Data urodzenia
Kod pocztowyMiejsce urodzenia
Adres zamieszkania*

Ulica i numer domu / mieszkania

Gmina

Kod pocztowyMiejscowość

Powiat
Adres zameldowania*

ulica i numer domu / mieszkania

gmina

Kod pocztowymiejscowość

powiat
Dane Rodzica / opiekuna prawnego*

ImięNazwisko
PESEL
Numer telefonu
Numer dowodu osobistego
Adres e-mail
Adres zamieszkania
Nazwa zakładu pracy
Adres zakładu pracy
Numer telefonu do zakładu pracy
Dane Drugiego Rodzica / opiekuna prawnego*

ImięNazwisko
PESEL
Numer telefonu
Numer dowodu osobistego
Adres e-mail
Nazwa zakładu pracy
Adres zakładu pracy
Numer telefonu do zakładu pracy

Informacje o stanie zdrowia dziecka
*alergie, choroby przewlekłe, przebyte choroby zakaźne
Informacje o rozwoju psychofizycznym dziecka

Orzeczenie o niepełnosprawnościOrzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnegoOpinia o potrzebie wczesnego wspomagania rozwojuInne*
* Inne opinie o dziecku
Proszę wymienić.
Informacje o stosowanej diecie eliminacyjnej u dziecka*

Brak dietyDieta bezmlecznaDieta bezglutenowaDieta bezjajecznaInne
* Inne
Proszę wymienić jakie są inne wykluczenia.
Czy dziecko uczęszczało do innego przedszkola?*
Czy dziecko sygnalizuję potrzeby fizjologiczne?*
Czy dziecko potrafi się ubrać?*
W jakich godzinach dziecko będzie przebywało w przedszkolu?*

Formularz Rekrutacyjny