Clone of Form

Formularz Rekrutacyjny

Klub Malucha Ekoraj w Bogdanowie ul. Obornicka 16, 64-600 Bogdanowo
Planowana data od kiedy dziecko będzie uczęszczało do placówki*

DayMonthYear
Data
Dane osobowe dziecka*
Imię
Drugie imię
Nazwisko
PESELData urodzenia
PESEL
Data urodzenia
Kod pocztowy i miejsce urodzenia
Adres zamieszkania*

Ulica i numer domu / mieszkania

Gmina

Kod pocztowyMiejscowość

Powiat
Adres zameldowania*

ulica i numer domu / mieszkania

gmina

kod pocztowymiejscowość

powiat
Dane Rodzica / opiekuna prawnego*

ImięNazwisko
PESEL
Numer telefonu
Numer dowodu osobistego
Adres zamieszkania (ulica, miejscowość, kod pocztowy)
Adres e-mail
Nazwa zakładu pracy
Adres zakładu pracy
Numer telefonu do zakładu pracy
Dane drugiego Rodzica / opiekuna prawnego*

ImięNazwisko
PESEL
Numer telefonu
Numer dowodu osobistego
Adres zamieszkania (ulica, miejscowość, kod pocztowy)
Adres e-mail
Nazwa zakładu pracy
Adres zakładu pracy
Numer telefonu do zakładu pracy

Informacje o stanie zdrowia dziecka
*alergie, choroby przewlekłe, przebyte choroby zakaźne
Informacje o stosowanej diecie eliminacyjnej u dziecka*

Brak dietyDieta bezmlecznaDieta bezglutenowaDieta bezjajecznaInne
* Inne
Proszę wymienić jakie są inne wykluczenia.
Czy dziecko uczęszczało do innego klubu malucha?*
Czy dziecko sygnalizuję potrzeby fizjologiczne?*
Czy dziecko potrafi się ubrać?*
W jakich godzinach dziecko będzie przebywało w Klubie malucha?*

Formularz Rekrutacyjny