Clone of Form

Formularz Rekrutacyjny

Klub Malucha Ekoraj w Bogdanowie ul. Obornicka 16, 64-600 Bogdanowo
Planowana data od kiedy dziecko będzie uczęszczało do placówki

DayMonthYear
2 digit day, 2 digit month, 4 digit yearData
Dane osobowe dziecka
Imię
Drugie imię
Nazwisko
PESELData urodzenia
PESEL
Data urodzenia
Kod pocztowy i miejsce urodzenia
Adres zamieszkania

Ulica i numer domu / mieszkania

Gmina

Kod pocztowyMiejscowość

Powiat
Adres zameldowania

ulica i numer domu / mieszkania

gmina

kod pocztowymiejscowość

powiat
Dane Rodzica / opiekuna prawnego

ImięNazwisko
PESEL
Numer telefonu
Numer dowodu osobistego
Adres zamieszkania (ulica, miejscowość, kod pocztowy)
Adres e-mail
Nazwa zakładu pracy
Adres zakładu pracy
Numer telefonu do zakładu pracy
Dane drugiego Rodzica / opiekuna prawnego

ImięNazwisko
PESEL
Numer telefonu
Numer dowodu osobistego
Adres zamieszkania (ulica, miejscowość, kod pocztowy)
Adres e-mail
Nazwa zakładu pracy
Adres zakładu pracy
Numer telefonu do zakładu pracy

Informacje o stanie zdrowia dziecka
*alergie, choroby przewlekłe, przebyte choroby zakaźne
Informacje o stosowanej diecie eliminacyjnej u dziecka
* Inne
Proszę wymienić jakie są inne wykluczenia.
Czy dziecko uczęszczało do innego klubu malucha?
Czy dziecko sygnalizuję potrzeby fizjologiczne?
Czy dziecko potrafi się ubrać?
W jakich godzinach dziecko będzie przebywało w Klubie malucha?

Formularz Rekrutacyjny