2025-2026 Spanish Re-eligbiity

Department of Disability & Aging

Formulario de Admisión de Apoyo Familiar
Nombre de la persona con discapacidad gravedel desarrollo para la que se solicita la Ayuda Familiar
Seguridad social
Fecha de nacimiento
Edad
Nombre del Padrescónyugerepresentante legal si es diferente al anterior
Dirección de la familia
Teléfono
Teléfono
Condado
Dirección de correo electrónico
Posibles servicios de soporte necesarios/solicitados (consulte los servicios necesarios):

Cuidadoantes/despuésServicios decomportamientoGuarderíaGastos de subsistenci de emergenciaConsejería FamiliarModificaciones en elhogarServicios para amas de casaEnfermería/EnfermerasAyudanteAsistencia personalRespiroEquipo Especializado yReparación/MantenimientoNutriciónEspecializada/SuministrosAdiestramientoTransporteRelacionado con la saludRecreación/Campamento deveranModificaciones de vehículosOther
¿Usted (la persona que solicita la Manutención Familiar) recibe alguno de los siguientes? (Marque todo lo que corresponda)

Asistencia para laadopciónCupones dealimentosServiciosResidencialesIngresos delSeguro SocialIngresos pordiscapacidad delSeguro SocialAcogimientoProgramaOPTIONSTennessee. Sistema deIntervención Temprana (TEIS)PACE (Programa de AtenciónIntegral al Adulto Mayor)MAPs (Ruta Alternative de Medicaid hacia la IndependenciaReadaptación profesionalServicios de EnfermeríaVida con apoyoNinguno
¿Qué tipo de seguro tiene usted (la persona que solicita la Manutención Familiar)?

TennCare (medicaid)MedicareSeguros PrivadosNo asegurado
Usted (la persona que solicita la Manutención Familiar) ha solicitado o recibe alguno de los siguientes? (Marque todo lo que corresponda)

OPCIONESOPCIONESDE ECFRenuncia DDAPrograma de Katie BeckettCualquierapoyo en elhogar o en lacomunidadNinguno
Para cumplir con el Título VI, se solicita la siguiente información:

ORIGEN ÉTNICO (si se identifica a sí mismo como "Hispano/Latino", por favor responda la pregunta de Raza por separado arriba y luego "Hispano/Latino" aquí No Hispanos/Latinos Hispanos/Latinos
1. RAZA (Marque todo lo que corresponda) (las normas federales consideran que "hispano/latino" es una etnia, que se responderá a continuación, separada de "Raza")

IndioAmericano/Nativo deAlaskaAfroamericano/NegroCaucásico/BlancoHawaiano/Otros isleños delPacíficoAsiáticoOtro
ORIGEN ÉTNICO (si se identifica a sí mismo como "Hispano/Latino", por favor responda la pregunta de Raza por separado arriba y luego "Hispano/Latino" aquí

Hispanos/LatinosNo Hispanos/Latinos
Discapacidad primaria: Marque cuál de las siguientes "categorías de discapacidad principal" es más relevante para la persona que se solicita para los servicios (como diagnóstico primario):

AutismoParálisis cerebralCiegoSordoDeterioro de la saludLesión cerebral traumáticaOtroDiscapacidad IntelectualDeterioro neurológicoImpedimento Ortopédico / Discapacidad FísicaLesión de la médula espinalRetraso en el desarrollo (nacimiento - 8 años)Síndrome de DownTrastornos genéticos: (por ejemplo, Rett, Angelman, trisomía9, etc.)
Por favor especifique
¿Ocurrió la discapacidad principal de la persona?:

Antes de los 22 anosA partir de los 22 años
¿Ocurrió la discapacidad principal de la persona?:
NOTAS Por favor explique en detalle cómo los fondos de Apoyo Familiar ayudarían a su familia Con base en el diagnóstico de la solicitante ¿qué necesidades tiene ella incapaz de obtener sin estos soportes ¿Cómo mejoraría la vida diaria del solicitante con esta ayuda Utilice papel adicional si es necesario
Al firmar y fechar este formulario de admisión yo la persona solicitante o el representante legal indico que toda la información anterior es verdadera y precisa Además entiendo que proporcionar información inválida inexacta o incompleta podría considerarse un fraude y puede resultar en una investigación penal y la descalificación del programa lo que evitaría volver a presentar la solicitud en los años siguientes
Firma de la persona apoyada o representante legal

Clear
Fecha
Si alguien que no sea el doble familiar/solicitante está haciendo una referencia:
Nombre de la persona que hace la derivación a Apoyo Familiar
Agencia
Teléfono
Dirección
Evaluación de Limitaciones Funcionales

Este formulario es para evaluar a la persona con la discapacidad. Todas las preguntas deben ser respondidas. Marque todas las casillas que correspondan.

Cuidado personal: Se refiere a las habilidades personales diarias necesarias para mantener un estilo de vida saludable. Marque todo lo que corresponda.
Cuidado bucal

SiNoLa habilidad sigue siendo la misma
Bañarse

SiNoLa habilidad sigue siendo la misma
Apósito

SiNoLa habilidad sigue siendo la misma
Alimentarse a sí mismo

SiNoLa habilidad sigue siendo la misma
Aseo personal

SiNoLa habilidad sigue siendo la misma
ir al baño

SiNoLa habilidad sigue siendo la misma
Autodirección: Se refiere a la capacidad de un individuo para tomar decisiones seguras y sabias de forma independiente. Marque todo lo que corresponda.
Necesito a alguien que me ayude con misservicios de cuidado personal, sociales omédicos

SiNoLa habilidad sigue siendola misma
Soy incapaz de tomar decisiones seguras ysabias y tengo dificultades para entender elpeligro.

SiNoLa habilidad sigue siendola misma
Lenguaje receptivo y expresivo: Se refiere a la capacidad de un individuo para comprender lo que dicen los demás y comunicar sus propios pensamientos.
Verbal

SiNo
No Verbal

SiNo
Me cuesta entender las preguntas verbales o lasinstrucciones de los demás.

SiNoLa habilidad siguesiendo la misma
Tengo dificultades para comunicarme con losdemás.

SiNoLa habilidad siguesiendo la misma
Aprendizaje: Se refiere a la capacidad de una persona para aprender sin apoyos y servicios adicionales. Marque todo lo que corresponda.
Tengo problemas para realizar tareas apropiadaspara mi edad.

SiNoLa habilidad siguesiendo la misma
Recibo servicios del IEP.

SiNoLa habilidad siguesiendo la misma
Movilidad: Se refiere a la capacidad de moverse y utilizar sus habilidades físicas en el entorno. Marque todo lo que corresponda.
Tengo dificultad para moverme por la casa, subir y bajarescaleras y/o ir al buzón.

SiNoLa habilidad siguesiendo la misma
Necesito equipo especializado para la movilidad, es decir,bastón, andador, silla de ruedas.

SiNoLa habilidad siguesiendo la misma
Necesito transporte especializado para salir de casa comoWeGo o viajes compartidos.

SiNoLa habilidad siguesiendo la misma
Capacidad para la vida independiente: Se refiere a la capacidad de participar en las actividades necesarias para la vida cotidiana. Marque todo lo que corresponda.
Dependo de un miembro de la familia / cuidadorpara realizar todas las tareas domésticas

SiNoLa habilidad siguesiendo la misma
Dependo de un miembro de la familia / cuidadorpara preparar mis comidas

SiNoLa habilidad siguesiendo la misma
Dependo de un miembro de la familia / cuidadorpara hacer mis mandados comunitarios

SiNoLa habilidad siguesiendo la misma
Soy capaz de administrar mi dinero

SiNoLa habilidad siguesiendo la misma
¿Utiliza equipos médicos en su casa que funcionan con electricidad?

SiNoEn caso afirmativo, ¿qué equipo médico utiliza a diario?
Autosuficiencia económica: Se refiere a la capacidad de obtener y conservar un empleo en un entorno laboral competitivo.
Estoy en edad escolar.

SiNoLa habilidad siguesiendo la misma
Soy un adulto que no puede trabajar debido a midiscapacidad

SiNoLa habilidad siguesiendo la misma
Soy un adulto que tiene dificultades para conservarun trabajo debido a mi discapacidad

SiNoLa habilidad siguesiendo la misma
OBLIGATORIO
¿Cómo le seguirá beneficiando el programa
OBLIGATORIO
Cómo ha impactado su discapacidad en sus sistemas de apoyo familia familia extendida amigos y proveedores externos
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