• Pedido de Asilo e de Retenção de Remoção

  Parte A.I. Informações Sobre Você
• 1. Número(s) de Registro de Estrangeiro (A-Number) (se houver)
• 4-6: Nome Completo:
  NomeNome do MeioSobrenome
• 8. Residência nos EUA (onde você reside fisicamente)
  Endereço

  Endereço (cont.)

  Cidade Favor selecionar Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware District of Columbia Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming Estado

  CEP / Código Postal
• Número de Telefone
   -Código de ÁreaTelefone
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• 10. Gênero:
  MasculinoFeminino
• 11. Estado Civil:
  Solteiro(a)Casado(a)Divorciado(a)Viúvo(a)
• 12. Data de Nascimento (mm/dd/aaaa)
   -Mês -DiaAno

  Data
• 13. Cidade e País de Nascimento
• 14/15. Nacionalidade (Cidadania)
• 16. Raça, Grupo Étnico ou Tribal
• 17. Religião
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• 18. Marque a opção que se aplica:
  Nunca estive em processos de Imigração.Estou atualmente em processos de Imigração.Não estou em processos de Imigração, mas já estive no passado.

• 19. Complete as seções a e b.

• a. Quando você saiu do seu país pela última vez? (mm/dd/aaaa)
   -Mês -DiaAno

  Data

• Quando foi sua ultima entrada nos EUA? Liste data (mm/dd/aaaa), local e seu status.

• Data
   -Mês -DiaAno

  Data
• Local de entrada
• Você possui visto?
  SimNão
• Tipo de visto ( Se aplicável)
• Data de Expiração do Status
   -Mês -DiaAno

  Data
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• 20. Qual país emitiu seu último passaporte ou documento de viagem?
• 21. Número do Passaporte
• 22. Data de Expiração do passaporte (mm/dd/aaaa)
   -Mês -DiaAno

  Data
• 23. Qual é sua língua nativa (inclua o dialeto, se aplicável)?
• 24. Você fala inglês fluentemente?
  SimNão
• 25. Quais outros idiomas você fala fluentemente?
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• Parte A.II. Informações Sobre Seu Cônjuge e Filhos

• Status de familia
  Não sou casado(a).Não tenho filhos.

• Dados do Seu cônjuge

• 1. Número de Registro de Estrangeiro (A-Number) (se houver)
• 2. Número do Passaporte/Documento de Identidade (se houver)
• 3. Data de Nascimento (mm/dd/aaaa)
   -Mês -DiaAno

  Data
• 4. Número do Seguro Social dos EUA (se houver)
• 5-7 Nome Completo
  NomeNome do MeioSobrenome
• 9. Data do Casamento (mm/dd/aaaa)
   -Mês -DiaAno

  Data
• 10. Local do Casamento
• 11. Cidade e País de Nascimento
• 12. Nacionalidade (Cidadania)
• 13. Raça, Grupo Étnico ou Tribal
• 14. Gênero
  MasculinoFeminino
• 15. Esta pessoa está nos EUA?
  Sim (Complete os itens 16 a 24.)Não (Especifique a localização):
• Localização:
• 16. Local da última entrada nos EUA
• 17. Data da última entrada nos EUA (mm/dd/aaaa)
   -Mês -DiaAno

  Data
• 19. Status quando foi admitido (tipo de visto, se houver)
• 22. Seu cônjuge está em processos no Tribunal de Imigração?
  SimNão
• 24. Se estiver nos EUA, seu cônjuge deve ser incluído neste pedido? (Marque a caixa apropriada.)
  SimNão

• Informações sobre seus filhos

• Tenho filhos. Número total de filhos: (Obs: se não possui filhos coloque 0)*

• Nota: se forem mais de 6 filhos favor enviar infos do 6 filho adiante no suplemento ao final

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• Informações sobre seus filhos 1

• 1-2 Número de Registro de Estrangeiro (A-Number) Número do Passaporte/Documento de Identidade (se houver)
  1. Número de Registro de Estrangeiro (A-Number) 2. Número do Passaporte/Documento de Identidade (se houver)
• 3. Estado Civil (Casado, Solteiro, Divorciado, Viúvo)
• 4. Número do Seguro Social dos EUA (se houver)
• 5-7 Nome Completo:
  NomeNome do MeioSobrenome
• 8. Data de Nascimento (mm/dd/aaaa)
   -Mês -DiaAno

  Data
• 9. Cidade e País de Nascimento
• 10. Nacionalidade (Cidadania)
• 11. Raça, Grupo Étnico ou Tribal
• 12. Gênero
  MasculinoFeminino
• 13. Esta criança está nos EUA?
  Sim (Complete os itens 14 a 21.)Não (Especifique a localização):
• (Especifique a localização):
• 14. Local da última entrada nos EUA
• 15. Data da última entrada nos EUA (mm/dd/aaaa)
• 16-17 Número I-94 / Status quando foi admitido (tipo de visto, se houver)
  16. Número I-94 (se houver)Nome17. Status quando foi admitido (tipo de visto, se houver)
• 18. Qual é o status atual do seu filho(a)?
• 19. Qual é a data de expiração da estadia autorizada dele(a), se houver? (mm/dd/aaaa)
   -Mês -DiaAno

  Data
• 20. Seu filho(a) está em processos no Tribunal de Imigração?
  SimNão
• 21. Se estiver nos EUA, essa criança deve ser incluída neste pedido? (Marque a caixa apropriada.)
  SimNão
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• Informações sobre seus filhos 2

• 1-2 Número de Registro de Estrangeiro (A-Number) Número do Passaporte/Documento de Identidade (se houver)
  1. Número de Registro de Estrangeiro (A-Number) 2. Número do Passaporte/Documento de Identidade (se houver)
• 3. Estado Civil (Casado, Solteiro, Divorciado, Viúvo)
• 4. Número do Seguro Social dos EUA (se houver)
• 5-7 Nome Completo:
  NomeNome do MeioSobrenome
• 8. Data de Nascimento (mm/dd/aaaa)
   -Mês -DiaAno

  Data
• 9. Cidade e País de Nascimento
• 10. Nacionalidade (Cidadania)
• 11. Raça, Grupo Étnico ou Tribal
• 12. Gênero
  MasculinoFeminino
• 13. Esta criança está nos EUA?
  Sim (Complete os itens 14 a 21.)Não (Especifique a localização):
• (Especifique a localização):
• 14. Local da última entrada nos EUA
• 15. Data da última entrada nos EUA (mm/dd/aaaa)
• 16-17 Número I-94 / Status quando foi admitido (tipo de visto, se houver)
  16. Número I-94 (se houver)Nome17. Status quando foi admitido (tipo de visto, se houver)
• 18. Qual é o status atual do seu filho(a)?
• 19. Qual é a data de expiração da estadia autorizada dele(a), se houver? (mm/dd/aaaa)
   -Mês -DiaAno

  Data
• 20. Seu filho(a) está em processos no Tribunal de Imigração?
  SimNão
• 21. Se estiver nos EUA, essa criança deve ser incluída neste pedido? (Marque a caixa apropriada.)
  SimNão
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• Informações sobre seus filhos 3

• 1-2 Número de Registro de Estrangeiro (A-Number) Número do Passaporte/Documento de Identidade (se houver)
  1. Número de Registro de Estrangeiro (A-Number) 2. Número do Passaporte/Documento de Identidade (se houver)
• 3. Estado Civil (Casado, Solteiro, Divorciado, Viúvo)
• 4. Número do Seguro Social dos EUA (se houver)
• 5-7 Nome Completo:
  NomeNome do MeioSobrenome
• 8. Data de Nascimento (mm/dd/aaaa)
   -Mês -DiaAno

  Data
• 9. Cidade e País de Nascimento
• 10. Nacionalidade (Cidadania)
• 11. Raça, Grupo Étnico ou Tribal
• 12. Gênero
  MasculinoFeminino
• 13. Esta criança está nos EUA?
  Sim (Complete os itens 14 a 21.)Não (Especifique a localização):
• (Especifique a localização):
• 14. Local da última entrada nos EUA
• 15. Data da última entrada nos EUA (mm/dd/aaaa)
• 16-17 Número I-94 / Status quando foi admitido (tipo de visto, se houver)
  16. Número I-94 (se houver)Nome17. Status quando foi admitido (tipo de visto, se houver)
• 18. Qual é o status atual do seu filho(a)?
• 19. Qual é a data de expiração da estadia autorizada dele(a), se houver? (mm/dd/aaaa)
   -Mês -DiaAno

  Data
• 20. Seu filho(a) está em processos no Tribunal de Imigração?
  SimNão
• 21. Se estiver nos EUA, essa criança deve ser incluída neste pedido? (Marque a caixa apropriada.)
  SimNão
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• Informações sobre seus filhos 4

• 1-2 Número de Registro de Estrangeiro (A-Number) Número do Passaporte/Documento de Identidade (se houver)
  1. Número de Registro de Estrangeiro (A-Number) 2. Número do Passaporte/Documento de Identidade (se houver)
• 3. Estado Civil (Casado, Solteiro, Divorciado, Viúvo)
• 4. Número do Seguro Social dos EUA (se houver)
• 5-7 Nome Completo:
  NomeNome do MeioSobrenome
• 8. Data de Nascimento (mm/dd/aaaa)
   -Mês -DiaAno

  Data
• 9. Cidade e País de Nascimento
• 10. Nacionalidade (Cidadania)
• 11. Raça, Grupo Étnico ou Tribal
• 12. Gênero
  MasculinoFeminino
• 13. Esta criança está nos EUA?
  Sim (Complete os itens 14 a 21.)Não (Especifique a localização):
• (Especifique a localização):
• 14. Local da última entrada nos EUA
• 15. Data da última entrada nos EUA (mm/dd/aaaa)
• 16-17 Número I-94 / Status quando foi admitido (tipo de visto, se houver)
  16. Número I-94 (se houver)Nome17. Status quando foi admitido (tipo de visto, se houver)
• 18. Qual é o status atual do seu filho(a)?
• 19. Qual é a data de expiração da estadia autorizada dele(a), se houver? (mm/dd/aaaa)
   -Mês -DiaAno

  Data
• 20. Seu filho(a) está em processos no Tribunal de Imigração?
  SimNão
• 21. Se estiver nos EUA, essa criança deve ser incluída neste pedido? (Marque a caixa apropriada.)
  SimNão
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• Informações sobre seus filhos 5

• 1-2 Número de Registro de Estrangeiro (A-Number) Número do Passaporte/Documento de Identidade (se houver)
  1. Número de Registro de Estrangeiro (A-Number) 2. Número do Passaporte/Documento de Identidade (se houver)
• 3. Estado Civil (Casado, Solteiro, Divorciado, Viúvo)
• 4. Número do Seguro Social dos EUA (se houver)
• 5-7 Nome Completo:
  NomeNome do MeioSobrenome
• 8. Data de Nascimento (mm/dd/aaaa)
   -Mês -DiaAno

  Data
• 9. Cidade e País de Nascimento
• 10. Nacionalidade (Cidadania)
• 11. Raça, Grupo Étnico ou Tribal
• 12. Gênero
  MasculinoFeminino
• 13. Esta criança está nos EUA?
  Sim (Complete os itens 14 a 21.)Não (Especifique a localização):
• (Especifique a localização):
• 14. Local da última entrada nos EUA
• 15. Data da última entrada nos EUA (mm/dd/aaaa)
• 16-17 Número I-94 / Status quando foi admitido (tipo de visto, se houver)
  16. Número I-94 (se houver)Nome17. Status quando foi admitido (tipo de visto, se houver)
• 18. Qual é o status atual do seu filho(a)?
• 19. Qual é a data de expiração da estadia autorizada dele(a), se houver? (mm/dd/aaaa)
   -Mês -DiaAno

  Data
• 20. Seu filho(a) está em processos no Tribunal de Imigração?
  SimNão
• 21. Se estiver nos EUA, essa criança deve ser incluída neste pedido? (Marque a caixa apropriada.)
  SimNão
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• Parte A.III. Informações Sobre Seu Histórico de residencia

  2. Forneça as informações sobre suas residências nos últimos 5 anos ,inclusive no Brasil ou seu país de origem.
• Quantos endereços você morou nos ultimos 5 anos?
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• Endereço 1
  Endereço

  Endereço (cont.)

  CidadeEstado

  CEP / Código Postal
• Data de entrada- Mês/Ano
   -Mês -DiaAno

  Data
• Data de Saída- Mês/Ano
   -Mês -DiaAno

  Data
• Endereço 2
  Endereço

  Endereço (cont.)

  CidadeEstado

  CEP / Código Postal
• Data de entrada- Mês/Ano
   -Mês -DiaAno

  Data
• Data de Saída- Mês/Ano
   -Mês -DiaAno

  Data
• Endereço 3
  Endereço

  Endereço (cont.)

  CidadeEstado

  CEP / Código Postal
• Data de entrada- Mês/Ano
   -Mês -DiaAno

  Data
• Data de Saída- Mês/Ano
   -Mês -DiaAno

  Data
• Endereço 4
  Endereço

  Endereço (cont.)

  CidadeEstado

  CEP / Código Postal
• Data de entrada- Mês/Ano
   -Mês -DiaAno

  Data
• Data de Saída- Mês/Ano
   -Mês -DiaAno

  Data
• Endereço 5
  Endereço

  Endereço (cont.)

  CidadeEstado

  CEP / Código Postal
• Data de entrada- Mês/Ano
   -Mês -DiaAno

  Data
• Data de Saída- Mês/Ano
   -Mês -DiaAno

  Data
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• 3. Forneça as seguintes informações sobre sua educação, começando pela escola mais recente que você frequentou.
  Nome da escola
• Tipo de escola:
  Favor selecionar Ensino Fundamental Ensino Médio Curso Técnico Universidade Pós Graduação
• Endereço
  Endereço

  Endereço (cont.)

  CidadeEstado

  CEP / Código Postal
• Frequentou De (Mês/Ano)
   -Mês -DiaAno

  Data
• Até (Mês/Ano)
   -Mês -DiaAno

  Data
• Escola 2: Nome da escola
• Tipo de escola:
  Favor selecionar Ensino Fundamental Ensino Médio Curso Técnico Universidade Pós Graduação
• Endereço
  Endereço

  Endereço (cont.)

  CidadeEstado

  CEP / Código Postal
• Frequentou De (Mês/Ano)
   -Mês -DiaAno

  Data
• Até (Mês/Ano)
   -Mês -DiaAno

  Data
• Escola 3: Nome da escola
• Tipo de escola:
  Favor selecionar Ensino Fundamental Ensino Médio Curso Técnico Universidade Pós Graduação
• Endereço
  Endereço

  Endereço (cont.)

  CidadeEstado

  CEP / Código Postal
• Frequentou De (Mês/Ano)
   -Mês -DiaAno

  Data
• Até (Mês/Ano)
   -Mês -DiaAno

  Data
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• 5. Forneça as seguintes informações sobre seus pais, irmãos e irmãs.

• Mãe
  NomeNome do MeioSobrenome
• Cidade e País de Nascimento
  Cidade País
• Este Parente ainda esta vivo?*
  SimNão
• Localização atual:
• Pai
  NomeNome do MeioSobrenome
• Cidade e País de Nascimento
  Cidade País
• Este Parente ainda esta vivo?*
  SimNão
• Localização atual:
• Quantos Imãos você possui?*
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• 1º Irmão/Irmã
  NomeNome do MeioSobrenome
• Cidade e País de Nascimento
  Cidade País
• Este Parente ainda esta vivo?
  SimNão
• Localização atual:
• 2ºIrmão/Irmã
  NomeNome do MeioSobrenome
• Cidade e País de Nascimento
  Cidade País
• Este Parente ainda esta vivo?
  SimNão
• Localização atual:
• 3ºIrmão/Irmã
  NomeNome do MeioSobrenome
• Cidade e País de Nascimento
  Cidade País
• Este Parente ainda esta vivo?
  SimNão
• Localização atual:
• 4ºIrmão/Irmã
  NomeNome do MeioSobrenome
• Cidade e País de Nascimento
  Cidade País
• Este Parente ainda esta vivo?
  SimNão
• Localização atual:
• 5ºIrmão/Irmã
  NomeNome do MeioSobrenome
• Cidade e País de Nascimento
  Cidade País
• Este Parente ainda esta vivo?
  SimNão
• Localização atual:
• 6ºIrmão/Irmã
  NomeNome do MeioSobrenome
• Cidade e País de Nascimento
  Cidade País
• Este Parente ainda esta vivo?
  SimNão
• Localização atual:
• 7ºIrmão/Irmã
  NomeNome do MeioSobrenome
• Cidade e País de Nascimento
  Cidade País
• Este Parente ainda esta vivo?
  SimNão
• Localização atual:
• 8ºIrmão/Irmã
  NomeNome do MeioSobrenome
• Cidade e País de Nascimento
  Cidade País
• Este Parente ainda esta vivo?
  SimNão
• Localização atual:
• 9ºIrmão/Irmã
  NomeNome do MeioSobrenome
• Cidade e País de Nascimento
  Cidade País
• Este Parente ainda esta vivo?
  SimNão
• Localização atual:
• 10ºIrmão/Irmã
  NomeNome do MeioSobrenome
• Cidade e País de Nascimento
  Cidade País
• Este Parente ainda esta vivo?
  SimNão
• Localização atual:

• Nota: se possuir mais irmãos use o espaço ao final do formulairio para anexar arquivos

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• Parte B. Informações Sobre Seu Pedido

• 1. Por que você está solicitando asilo ?
  RaçaReligiãoNacionalidadeOpinião políticaPertencimento a um grupo social específicoConvenção Contra a Tortura
• A. Você, sua família ou amigos próximos/colegas já sofreram danos, maus-tratos ou ameaças no passado por alguém?
  SimNão
• Se "Sim", explique em detalhes o que aconteceu, quando os danos, maus-tratos ou ameaças ocorreram, quem causou os danos, maus-tratos ou ameaças, e por que você acredita que os danos, maus-tratos ou ameaças ocorreram. (Área para resposta)
• B. Você teme sofrer danos ou maus-tratos se retornar ao seu país de origem?
  SimNão
• Se "Sim", explique em detalhes: Que tipo de dano ou maus-trato você teme;Quem você acredita que lhe causaria dano ou maus-trato; e Por que você acredita que poderia ou iria sofrer danos ou maus-tratos.(Área para resposta)
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• Parte B. Informações Sobre Seu Pedido (continuação)2. Você ou algum membro da sua família já foi acusado, indiciado, preso, detido, interrogado, condenado ou sentenciado, ou esteve encarcerado em algum país que não os Estados Unidos (incluindo por violação das leis de imigração)?
  SimNão
• Se "Sim", explique as circunstâncias e os motivos da ação.(Área para resposta)
• 3.A. Você ou algum membro da sua família já pertenceu ou esteve associado a alguma organização ou grupo no seu país de origem, como, entre outros, partido político, grupo estudantil, sindicato, organização religiosa, grupo militar ou paramilitar, patrulha civil, organização guerrilheira, grupo étnico, grupo de direitos humanos ou a imprensa/mídia?
  SimNão
• Se "Sim", descreva, para cada pessoa, o nível de participação, qualquer posição de liderança ou outros cargos ocupados e o tempo de envolvimento seu ou de sua família em cada organização ou atividade.(Área para resposta)
• 3.B. Você ou algum membro da sua família ainda participa dessas organizações ou grupos de alguma forma?
  SimNão
• Se "Sim", descreva, para cada pessoa, o nível atual de participação, qualquer posição de liderança ou outros cargos ocupados atualmente e o tempo de envolvimento seu ou de sua família em cada organização ou grupo.(Área para resposta)
• 4. Você tem medo de ser submetido(a) à tortura em seu país de origem ou em qualquer outro país para o qual possa ser deportado(a)?
  SimNão
• Se "Sim", explique por que você tem medo e descreva a natureza da tortura que teme, por quem e por que ela seria infligida.(Área para resposta)
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• 1. Você, seu cônjuge, seu(s) filho(s), seus pais ou seus irmãos já solicitaram ao governo dos EUA o status de refugiado, asilo ou retenção de remoção?
  SimNão
• Se "Sim", explique a decisão e o que aconteceu com qualquer status que você, seu cônjuge, seu(s) filho(s), seus pais ou seus irmãos receberam como resultado dessa decisão. Indique se você foi ou não incluído no pedido de um dos seus pais ou do seu cônjuge. Se sim, inclua o número A (A-Number) do seu pai/mãe ou cônjuge na resposta.Se você teve o pedido de asilo negado por um juiz de imigração ou pelo Conselho de Apelações de Imigração, descreva qualquer mudança nas condições do seu país ou em suas circunstâncias pessoais desde a data da negação que possam afetar sua elegibilidade para o asilo.(Área para resposta)
• 2.A. Depois de sair do país do qual você está solicitando asilo, você, seu cônjuge ou seu(s) filho(s), que agora estão nos Estados Unidos, viajaram por ou residiram em outro país antes de entrar nos EUA?
  SimNão
• 2.B. Você, seu cônjuge, seu(s) filho(s) ou outros membros da família, como seus pais ou irmãos, já solicitaram ou receberam status legal em algum país diferente daquele do qual você está solicitando asilo?
  SimNão
• Se "Sim" para qualquer uma das perguntas (2A e/ou 2B), forneça para cada pessoa as seguintes informações: o nome de cada país e o tempo de permanência, o status da pessoa enquanto esteve lá, os motivos da saída, se a pessoa tem direito a retornar para fins de residência legal e se a pessoa solicitou status de refugiado ou asilo enquanto esteve lá. Caso contrário, explique por que a pessoa não fez isso.(Área para resposta)
• 3. Você, seu cônjuge ou seu(s) filho(s) já ordenaram, incitaram, auxiliaram ou de alguma outra forma participaram de causar dano ou sofrimento a alguma pessoa devido à sua raça, religião, nacionalidade, pertencimento a um grupo social específico ou crença em uma determinada opinião política?
  SimNão
• Se "Sim", descreva em detalhes cada incidente e o envolvimento seu, do seu cônjuge ou do seu(s) filho(s).(Área para resposta)
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• 4. Depois de sair do país onde você sofreu danos ou teme sofrer danos, você retornou a esse país?
  SimNão
• Se "Sim", descreva detalhadamente as circunstâncias da(s) sua(s) visita(s) (por exemplo, a(s) data(s) da viagem, o(s) propósito(s) da viagem e o tempo que permaneceu nesse país durante a visita).(Área para resposta)
• 5. Você está enviando este pedido mais de 1 ano após sua última chegada aos Estados Unidos?
  SimNão
• Se "Sim", explique por que você não apresentou o pedido dentro do primeiro ano após sua chegada. Você deve estar preparado para explicar em sua entrevista ou audiência o motivo pelo qual não enviou seu pedido de asilo dentro do primeiro ano após sua chegada. Para orientações sobre como responder a esta pergunta, consulte as Instruções, Parte 1: Instruções de Preenchimento, Seção V. "Preenchendo o Formulário", Parte C.(Área para resposta)
• 6. Você ou algum membro da sua família incluído no pedido já cometeu algum crime e/ou foi preso, acusado, condenado ou sentenciado por qualquer crime nos Estados Unidos (incluindo por violação das leis de imigração)?
  SimNão
• Se "Sim", para cada caso, especifique em sua resposta:O que aconteceu e as circunstâncias;Datas e duração da sentença recebida;Localização;Duração da detenção ou encarceramento;Motivo(s) da detenção ou condenação;Quaisquer acusações formais que tenham sido apresentadas contra você ou seus familiares incluídos no pedido;Motivo(s) para a liberação.Anexe documentos relacionados a esses incidentes, se estiverem disponíveis, ou uma explicação do motivo pelo qual os documentos não estão disponíveis.(Área para resposta)
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