2025-2026 Solicitud para la Head Start/ECEAP

Solicitud para la Head Start/ECEAP 2025-2026
Bienvenidos! Por favor llene un paquete para cada niño(a) y adjunte los documentos requeridos.

Favor de Notar: Esta solicitud es para el año escolar 2025-2026, el cual empieza en el otoño del 2025. Si desea aplicar para el año ACTUAL, puede encontrar la solicitud 2024-2025 en el sitio web de Edwin Patt.

La elegibilidad para nuestros programas se determina por la edad del niño(a) y el ingreso familiar, no por la fecha de solicitud.
Nuestros programas se llenan rapido, por favor entregue su solicitud lo más pronto posible!

La información de su solicitud es confidencial y se utiliza solamente para determinar la elegibilidad de su niño(a) para nuestros programas de educación temprana.

No requerimos, revisamos, ni reportamos su estado migratorio ni estado de DSHS.

Permítase suficiente tiempo para completar su solicitud. Al final se le va a pedir que adjunte los siguientes documentos requeridos. Favor de tener los documentos listos.

Si tiene alguna dificultad localizando o obteniendo cualquiera de los documentos que le piden, por favor llame a nuestra oficina al 206-393-4354 para hablar con una defensora de familia. Todavía podrá completar y enviar la solicitud sin los documentos, sin embargo, no se considerará completa hasta que se reciban y aprueben todos los documentos.
Información Sobre el Niño - General
Nombre*

Primer NombreInicial del Segundo NombreApellido(s)
Nombre Preferido
Fecha de Nacimiento del Niño (mes/dia/año)*

MonthDayYear
Date
MasculinoFemenina
Pronombres preferidos (opcional)
¿Cuál es el idioma natal de este niño?*
2nd idioma
Solamente inglésMayormente inglés y otro idiomaUn poco de inglés, pero mayormente otro idiomaTanto inglés como otro idioma, de igual manera (bilingue)Solamente un idioma diferente al inglés
SíNoNegarse a denunciar
Africano/afroamericano/negroAsiáticoNativo de Alaska/nativo americano/indio americanoNativo de Hawai o isleño del PacificoBlancoNegarse a denunciarOther
¿Cual es la ascendencia/tribu/país de origen de su familia?
SíNo
Apoyo Temprano para Bebés y NiñosPequeños (ESIT), IDEA Part C, ECLIPSE ocualquier Intervención temprana desde elnacimiento hasta los tres añosHead Start/Early Head Start/ECEAP/Early ECEAP en el condado King o Pierce, Estado de Washington, o un programa PSESDHead Start/Early Head Start/ECEAP/Early ECEAP en otro condado del Estado de Washington, no es un programa PSESD.Head Start/Early Head Start/ECEAP /Early ECEAP en otrocondado del Estado de WashingtonHead Start Migrante/deTemporada en cualquier lugar delEstado de WashingtonInscripción previa en preescolar (de 3 a 5 anos)Ninguno
¿Cuándo asistió este niño?
Nombre y ubicación del Programa
SíNo
SíNo
Las siguientes preguntas son solamente de información. Responder "Si" no afectará su elegibilidad o inscripción en el programa.
SíNo
Si la respuesta es afirmativa, ¿cuales el Número de Caso o Número de Identificación del Cliente?
¿Cuál es el monto de la subvención/pago mensual?
DSHSSSITribuOtro
# de niños cubiertos por la cantidad del subsidio:
SíNo
SíNo
SíNo
SíNo
SíNo
SíNo
Si la respuesta es afirmativa, ¿Cuantas horas aprobadas a la semana?
SíNo
Información Sobre el Niño - Salud
SíNo
Washington Apple Health/Provider OneSeguro PrivadoTribalCobertura Médica Militar
SíNo
Si la respuesta es afirmativa, Nombre de la clínica/proveedor:
Nombre del profesional médico
SíNo
Si la respuesta es afirmativa, fecha del examen más reciente (mes/dia/año)

MonthDayYear
Date
SíNo
Washington Apple Health/Provider OneSeguro PrivadoTribalABCDCobertura Dental Militar
SíNo
Si la respuesta es afirmativa, Nombre de la clínica/proveedor:
Nombre del profesional dental
SíNo
Si la respuesta es afirmativa, fecha del examen más reciente (mes/dia/año)

MonthDayYear
Date
Completamente vacunadoExentoNi completamente vacunado ni exentoNo estoy seguro
SíNo
Si la respuesta es afirmativa, por favor descríbalo:
SeveraModeradaLeve
SíNo
Información Sobre el Niño - Desarrollo
SíNo
Bajo peso al nacer (menos de 5.5 1b/5 lb 8 oz)Nacimiento antes de término, menos de 37 semanasAfectado por drogas/alcoholAudiciónVisiónMotricidad fina/ motricidad gruesaDolor/caries dentales/encias que sangranIntolerancia alimenticia/dieta especial
Si eliges, intolerancia alimenticia/dieta especial, por favor describa:
SíNo
Si Por favor incluya una copia con su solicitud.
Mi hijo tuvo una evaluación y se determinó que era elegible para un IEP, pero estamos esperando que se emita el IEP o se rechacen los serviciosMi hijo ha tenido un IFSP en el pasado pero no hizo la transición a un IEP con el distrito escolar.Mi hijo ha sido diagnosticado con un retraso en el desarrollo o con una discapacidad, no tiene un PEI, o lo ha referido para ser evaluado.Mi hijo tiene una sospecha de retraso en el desarrollo o de una discapacidad.Tengo preocupaciones sobre el desarrollo de mi hijo.Ninguno
Información Sobre el Padre/Madre/Tutor
Unos de los padres/tutores (llene Padre/Madre/Tutor 1)Dos padres/tutores en el mismo hogar (llene Padre/Madre/Tutor 1 & 2)Dos padres/tutores en dos hogares (llene Padre/Madre/Tutor 1 & 2)
Padre/Madre/Tutor 1: Nombre*

First NameLast Name
Biológico/Adoptivo/Padrastro o madrastraPadre o Madre de AcogidaAbuelo o abuelaTío/TíaOther
MasculinoFemenina
Padre/Madre/Tutor 1: Fecha de Nacimiento (mes/dia/año)*

MonthDayYear
Date
llene Padre/Madre/Tutor 1: Dirección (incluir ciudad, estado y código postal)*

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
Padre/Madre/Tutor 1: Teléfono *
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
HogarCelularEmpleo
Padre/Madre/Tutor 1: Teléfono Alterno
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
HogarCelularEmpleo
Padre/Madre/Tutor 1: Dirección de Correo Electrónico
example@example.com
SíNoN/A
Padre/Madre/Tutor 1: ¿Qué idioma(s) habla?*
SíNo
SíNo
SíNoNegarse a denunciar
Africano/afroamericano/negroAsiáticoNativo de Alaska/nativo americano/indio americanoNativo de Hawai o isleño del PacíficoBlancoNegarse a denunciarOther
6° grado o menos7° a 12° grado, no diploma ni GEDDiploma de la Escuela Secundaria Superior (High School)GEDUn poco de universidad/ entrenamiento avanzadoCertificado de universidad/certificado profesionalTítulo de Técnico SuperiorTítulo de LicenciaturaTítulo de Maestría o DoctoradoNinguno
SíNoNo, Jubilado/DiscapacitadoPor temporada
Padre/Madre/Tutor 1: Si la respuesta es afirmativa ¿Cuántas horas a la semana (incluyendo el viaje)?
Padre/Madre/Tutor 1: Nombre del empleador
Padre/Madre/Tutor 1: Número de teléfono del empleador
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
SíNo
Padre/Madre/Tutor 1: Si la respuesta es afirmativa ¿Cuántas horas a la semana (incluyendo tiempo de clase, de estudio, de viaje)?
Padre/Madre/Tutor 1: Nombre del la Escuela:
Padre/Madre/Tutor 1: Carrera/meta:
SíNo
Padre/Madre/Tutor 1: Si la respuesta es afirmativa, Describa la actividad y la cantidad aprobada de horas:
Sí, miembro actual del servicio militarSí, actualmente desplazado o he estado desplazado en los 12 meses anteriores/ por un total de 19 mesesSí, veteranoNo
Padre/Madre/Tutor 2: Nombre

First NameLast Name
Biológico/Adoptivo/Padrastro o madrastraPadre o Madre de AcogidaAbuelo o abuelaTío/TíaOther
MasculinoFemenina
Padre/Madre/Tutor 2: Fecha de Nacimiento (mes/dia/año)

MonthDayYear
Date
Padre/Madre/Tutor 2: Dirección (incluir ciudad, estado y código postal)

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
Padre/Madre/Tutor 2: Teléfono
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
HogarCelularEmpleo
Padre/Madre/Tutor 2: Teléfono Alterno
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
HogarCelularEmpleo
Padre/Madre/Tutor 2: Dirección de Correo Electrónico
example@example.com
SíNoN/A
Padre/Madre/Tutor 2: ¿Qué idioma(s) habla?
SíNo
SíNo
SíNoNegarse a denunciar
Africano/afroamericano/negroAsiáticoNativo de Alaska/nativo americano/indio americanoNativo de Hawai o isleño del PacíficoBlancoNegarse a denunciarOther
6° grado o menos7° a 12° grado, no diploma ni GEDDiploma de la Escuela Secundaria Superior (High School)GEDUn poco de universidad/ entrenamiento avanzadoCertificado de universidad/certificado profesionalTítulo de Técnico SuperiorTítulo de LicenciaturaTítulo de Maestría o DoctoradoNinguno
SíNoNo, Jubilado/DiscapacitadoPor temporada
Padre/Madre/Tutor 2: Si la respuesta es afirmativa ¿Cuántas horas a la semana (incluyendo el viaje)?
Padre/Madre/Tutor 2: Nombre del empleador
Padre/Madre/Tutor 2: Número de teléfono del empleador
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
SíNo
Padre/Madre/Tutor 2: Si la respuesta es afirmativa ¿Cuántas horas a la semana (incluyendo tiempo de clase, de estudio, de viaje)?
Padre/Madre/Tutor 2: Nombre del la Escuela:
Padre/Madre/Tutor 2: Carrera/meta:
SíNo
Padre/Madre/Tutor 2: Si la respuesta es afirmativa, Describa la actividad y la cantidad aprobada de horas:
Sí, miembro actual del servicio militarSí, actualmente desplazado o he estado desplazado en los 12 meses anteriores/ por un total de 19 mesesSí, veteranoNo
Inquietudes Familiares
Un miembro del hogar tiene unadiscapacidad o una afección crónica física o mentalEl padre/tutor del niño tiene dificultades deaprendizaje, sin discapacidadViolencia doméstica en el hogar (pasada oactual), incluso en úteroProblemas domésticos de drogas/alcohol oabuso de sustancias (pasado o actual), inclusoen úteroLa familia está socialmente aislada, con unafalta de contacto total o parcial con los demáLos padres/tutores del niño estánpreocupados por conseguir o mantener untrabajoLa familia tiene inquietudes legalesEl niño tiene un familiar que asistió a uninternado indioEl padre/tutor del niño es un trabajadormigrante o de temporada con más de la mitadde los ingresos familiares provenientes deltrabajo agrícolaPadre e hijo se mudaron para participar enprácticas culturales tradicionales o empleo(estacional o temporal en agricultura o pescEl padre/madre/tutor del niño está encarceladoPérdida de uno de los padres (muerte,abandono)Los padres/tutores del niño se han divorciado o separado durante la vida del niñoFamilia previamente sin hogar (en lospasados 12 meses)Preocupaciones con la viviendaNinguno
Es incapaz de participar en las actividades de la vida laboral/escolar/familiarPuede participar en algunas actividades de la vida laboral/escolar/familiarPuede participar en la mayoría de las actividades de la vida laboral/escolar/familiar
Situación Familiar de Vivienda
SíNo
DueñosAlquilanMilitar – esperando vivienda permanenteEn la casa o apartamento de alguien más, con otra familiaEn un motelEn un refugioEn un carro, parque, sitio para acampar o en una ubicación similarVivienda de TransiciónMoviéndose de lugar en lugar/de sillón en sillónOtro --- Por favor describa:
Por elección (por ejemplo, compartir responsabilidades, estar cerca de la familia, etc.)Debido a una pérdida de vivienda, dificultades económicas o una razón similar
Ingreso Familiar y Número de Personas en la Familia
SíNo
SSI por discapacidadEfectivo de Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF)TANF solo para el niñoSNAP/FAPWorkFirstSubsidio para Guarderia de Working ConnectionsWICNinguno
el Niñoel Padre/Madre/TutorOtro – Relación con el Niño:
SíNo
Si la respuesta es afirmativa, nombre?
¿Cómo se enteró de este programa??
Indique todas las personas que viven en el hogar principal de este niño.
Nino*

First NameLast Name
Nino Fecha de Nacimiento*

MonthDayYear
Date
SíNo
SíNo
Padre/Madres/tutor*

First NameLast Name
Padre/Madre/Tutor - Fecha de Nacimiento*

MonthDayYear
Date
SíNo
SíNo
Padre/Madres/tutor

First NameLast Name
Padre/Madre/Tutor - Fecha de Nacimiento

MonthDayYear
Date
SíNo
SíNo
1 - Nombre

NombreApellido(s)
1 - Fecha de Nacimiento

MonthDayYear
(mes/día/año)
1 - Relación con elniño
SíNo
SíNo
2 - Nombre

NombreApellido(s)
2 - Fecha de Nacimiento

MonthDayYear
(mes/día/año)
2 - Relación con elniño
SíNo
SíNo
3 - Nombre

NombreApellido(s)
3 - Fecha de Nacimiento

MonthDayYear
(mes/día/año)
3 - Relación con elniño
SíNo
SíNo
4 - Nombre

NombreApellido(s)
4 - Fecha de Nacimiento

MonthDayYear
(mes/día/año)
4 - Relación con elniño
SíNo
SíNo
SíNo
5 - Nombre

NombreApellido(s)
5 - Fecha de Nacimiento

MonthDayYear
(mes/día/año)
5 - Relación con elniño
SíNo
SíNo
SíNo
6 - Nombre

NombreApellido(s)
6 - Fecha de Nacimiento

MonthDayYear
(mes/día/año)
6 - Relación con elniño
SíNo
SíNo
Prometo que la información en este formulario es verdadera y correcta. Tengo autoridad para inscribir a este niño e informare todos mis ingresos y el tamaño de mi familia, seguro lo exigen los Programas de Aprendizaje Temprano. Si a sabiendas proporcione información falsa, entiendo que es posible que mi familia no pueda continuar con los servicios del programa. Además, si mi hijo está inscrito en ECEAP, es posible que tenga que reembolsar el monto gastado en mi hijo

Comprendo que la información en esta solicitud se ingresa a varias bases de datos de la Educación Temprana, operadas por el Departamento de Niños, Jóvenes y Familias (DCYF por sus siglas en inglés) y por Puget Sound Educational Service District (PSESD). DCYF y PSESD están comprometidos a proteger la información confidencial y personal que pudiera identificar a un niño o a una familia. No se ingresa ninguna información relacionada con el estado migratorio en las bases de datos, ni se comparte con las agencias estatales o federales. La información en las bases de datos puede ser utilizada para:
- Estudios de investigación con el fin de determinar si participar en la Educción Temprana ayuda a los niños más adelante en la vida.
- Comprobar que el Estado de Washington gasta una cantidad de su propio dinero en programas para las familias, lo cual es un requisito para recibir dinero del programa de Asistencia Temporal para las Familias Necesitadas del gobierno federal.
Firma del Padre/Madre/Tutor *

Clear
Fecha*

MonthDayYear
Date

DOCUMENTOS REQUERIDOS

Por favor comuníquese con nosotros si necesita ayuda para llenar la solicitud, o si no tiene todos los documentos requeridos.
Copia de las vacunas del niño. *

Cancelof
Comprobante de Ingreso: Adjunte una copia del comprobante de sus ingresos familiares. *

Cancelof
Utilice todos los que correspondan:
- Declaración del impuesto sobre la renta del año pasado
- Formulario W-2 del año pasado
- Talones de pago de los pasados 12 meses
- Cartas de adjudicación de beneficios de SSI/TANF de los pasados 12 meses
- Subsidio por cuidado de acogida temporal
- Manutención infantil
- Carta de su empleador en la que se indique su ingreso bruto total de los pasados 12 meses
Comprobante del Tamañode la Familia: Adjunte una copia del comprobante del tamaño de su familia. *

Cancelof
Puede ser cualquiera de estos:
- Declaración del impuesto sobre la renta del año pasado
- Contrato de arrendamiento o de vivienda
- Cartas de adjudicación de beneficios (TANF, SSI, etc.)
- Registros escolares
- Un documento judicial o legal
Comprobante de la Edad del Niño: Adjunte una copia del comprobante de la fecha de nacimiento de su hijo *

Cancelof
Puede ser cualquiera de estos:
- Acta de Nacimiento
- Pasaporte/Visa
- Documentos de Adopción
- Carta de Autorización para Cuidado de Acogida Temporal
- Registro de Vacunas actualizado
- Lista de crianza residencial del DOC
Comprobante de Tutela Legal: Adjunte una copia del comprobante de la tutela legal. *

Cancelof
Puede ser cualquiera de estos:
- Acta de Nacimiento
- Pasaporte/Visa
- Documentos de Adopción
- Registro de Cuidado de Acogida Temporal
- Acuerdo escrito, fechado y firmado por uno de los padres y por la persona que asume responsabilidad sobre la custodia
Comprobante de Domicilio:*

Cancelof
Puede ser cualquiera de estos:
- Factura de servicios públicos
- Contrato de arrendamiento
- Declaración de hipoteca
- Declaración de impuestos sobre la propiedad
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Información Sobre el Niño - General

Información Sobre el Niño - Salud

Información Sobre el Niño - Desarrollo

Información Sobre el Padre/Madre/Tutor

Inquietudes Familiares

Situación Familiar de Vivienda

Ingreso Familiar y Número de Personas en la Familia

DOCUMENTOS REQUERIDOS