Formulaire d'informations générales de l'entreprise/organisme - Dépôt de candidature Concours Extra 2024

Formulaire d'informations générales de l'entreprise/organisme - Dépôt de candidature Concours Extra 2025
En remplissant ce formulaire de candidature, vous posez votre candidature au concours Extra 2025.

Ce formulaire doit obligatoirement être complété par votre entreprise/organisme. Vous n'avez qu'à le compléter une seule fois. Les informations recueillies permettront de classer votre entreprise/organisme par taille et secteur d'activité.

Par la suite, vous aurez à compléter les formulaires des catégories dans lesquelles vous désirez vous démarquer.

Soyez assuré que toutes les informations contenues dans les formulaires seront traitées de façon totalement confidentielle par les membres du Jury et de la permanence de la CCIRN.

Date limite pour postuler : 31 août 2025, minuit

Pour toute question, contactez gala@ccirn.qc.ca

*À noter que cette partie compte pour 5% de la note finale.

Critères d'évaluation informations générales:

La description de l'entreprise/organisme est complète et précise. Elle permet de dresser un portrait concret et fidèle de la réalité.
Est-ce que votre entreprise/organisation est membre en règle de la Chambre de commerce et d'industrie de Rouyn-Noranda?*

OuiNon, mais je vais renouveller mon adhésion ou adhérer avant le 26 août 2025, cliquez sur le lien ci-dessous.
Renouveler mon adhésion ou adhérer à la CCIRN:

https://www.ccirn.qc.ca/membres/devenir-membre/
IDENTIFICATION DE L'ENTREPRISE/ORGANISME
Nom de l'entreprise ou de l'organisme - Raison Sociale*
Année de fondation*
Adresse*

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleÉtat/Région

Code Postal
Numéro de téléphone principal*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Adresse du site internet (inscrire N/A si vous n'en avez pas)*
Nom du principal dirigeant de l'entreprise*
Titre du principal dirigeant de l'entreprise/organisme*
Courriel du principal dirigeant de l'entreprise/organisme*
exemple@exemple.com
Nom de la personne contact qui dépose le dossier avec qui nous communiquerons au besoin*
Titre de la personne contact*
Numéro de téléphone de la personne contact*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Courriel de la personne contact*
exemple@exemple.com
CLASSIFICATION DE L'ENTREPRISE/ORGANISME

Quel est votre chiffre d'affaires annuel?*

	2023	2024	2025 Projeté
moins de 200 000$
plus de 200 000$ et moins de 500 000$
Plus de 500 000$ moins de 1 000 000$
Plus de 1 000 000$ et moins de 2 000 000$
Plus de 2 000 000$ et moins de 5 000 000$
Plus de 5 000 000$ et moins de 10 000 000$
Plus de 10 000 000$
Non applicable (nouvelle entreprise créée après 2021)

Secteur(s) d'activité(s)*

ServicesIndustriel/minierCommercialEntreprise d'économie socialeOrganisme communautaireOrganisme culturel, sportif, loisirOrganisme sans but lucratifFondation
Autre secteur d'activité, s'il y a lieu, précisez svp
NOMBRE D'EMPLOYÉS DANS VOTRE ENTREPRISE/ORGANISME
Dans les tableaux ci-dessous veuillez inscrire le nombre d'employés à temps plein, temps partiel ainsi que votre masse salariale brute pour les années 2023, 2024 et projection de 2025.

Inscrire 0 si non applicable

Employés basés à Rouyn-Noranda*

	Temps plein	Temps partiel	Masse salariale brute en $$
2023
2024
2025 projeté

Employés basés en Abitibi-Témiscamingue «excluant» ceux basés à Rouyn-Noranda*

	Temps plein	Temps partiel	Masse salariale brute en $$
2023
2024
2025 projeté

Cabinet comptable (il y a lieu)
Personne contact de votre cabinet comptable
Institution financière*
Personne contact de votre institution financière*
PRÉSENTEZ BRIÈVEMENT VOTRE ENTREPRISE/ORGANISME:
Raison d'être, mission, vision, valeurs, produits et/ou services, type de clientèle et territoire d'activités, etc.*

0/300
CHANSON QUI REPRÉSENTE VOTRE ENTREPRISE/ORGANISME
Veuillez inscrire un titre d'une chanson ainsi que son interprète qui représente bien votre entreprise ou organisme. Cette chanson sera utilisée si vous êtes choisie comme lauréate et vous accompagnera lorsque vous vous dirigerez sur la scène pour recevoir votre prix.
1er choix*

TitreInterprète
2e choix*

TitreInterprète
LOGO DE VOTRE ENTREPRISE/ORGANISME
Téléchargez vos fichiers ici*

Cancelof
PHOTO(S) DE VOTRE ÉQUIPE
Téléchargez un maximum de 3 photos de votre équipe. Ces photos seront utilisées lors de la soirée Gala Extra advenant le cas où votre entreprise/organisme serait nommé(e) à titre de finaliste et/ou lauréate.
Téléchargez vos photos ici*

Cancelof
Déclaration de la personne responsable du dossier de candidature
Je soussigné(e), déclare que tous les renseignements sont authentiques et par la présente, j'autorise le jury à demander des confirmations auprès de notre firme comptable et /ou institution financière, s'il y a lieu. Je certifie que l'entreprise candidate n'est pas en position financière précaire.
Nom de la personne signataire*
Signature*

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Date*

MoisJourAnnée
Date
LA CCIRN REMERCIE
PARTENAIRE PROPULSEUR DU 45E CONCOURS EXTRA
Should be Empty:

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IDENTIFICATION DE L'ENTREPRISE/ORGANISME

CLASSIFICATION DE L'ENTREPRISE/ORGANISME

NOMBRE D'EMPLOYÉS DANS VOTRE ENTREPRISE/ORGANISME

CHANSON QUI REPRÉSENTE VOTRE ENTREPRISE/ORGANISME

LOGO DE VOTRE ENTREPRISE/ORGANISME

PHOTO(S) DE VOTRE ÉQUIPE

Déclaration de la personne responsable du dossier de candidature