GPE Kassel Bewohnerantrag

1

Persönliche Daten der Interessentin* Dies ist ein Pflichtfeld.

Vorname

Nachname

2

Geburtsdatum* Dies ist ein Pflichtfeld.

Datum

3

Adresse* Dies ist ein Pflichtfeld.

Straße und Hausnummer

Ort

Bundesland

PLZ

✉️ E-Mail

📞 Telefon

4

Super, fast geschafft! 🎉* Dies ist ein Pflichtfeld.Um mit Ihnen Kontakt aufzunehmen, benötigen wir noch folgende Infos des Erziehungsberechtigten:

👋 Vor- und Nachname des Erziehungsberechtigten

✉️ E-Mail des Erziehungsberechtigten

📞 Telefon

5

Derzeitiger Aufenthaltsort der Interessentin

6

Wann ist der Beginn der Betreuung gewünscht?* Dies ist ein Pflichtfeld.

Schnellstmöglich

In den nächsten 3 Wochen

Ab einem späteren Zeitpunkt

7

Medizinische / Therapeutische InformationenAktuelle Therapie oder Behandlung, betreuender Arzt / Therapeut, bestehende Medikation, Allergien / Unverträglichkeiten, besondere gesundheitliche Bedürfnisse

8

Geht die Interessentin derzeit zur Schule oder macht sie eine Ausbildung?* Dies ist ein Pflichtfeld.

JANEIN

9

Ist eine schulische / berufliche Perspektive während des Aufenthalts geplant?* Dies ist ein Pflichtfeld.

JANEIN

10

Wer ist Kostenträger?* Dies ist ein Pflichtfeld.

Jugendhilfe

Erwachsenenhilfe

11

Jugendhilfe

12

Erwachsenenhilfe

13

Möchten Sie uns noch etwas mitteilen? (optional)Hier können Sie uns gerne noch etwas mitteilen, das zur besseren Situationsbeurteilung hilfreich ist. 😊

14

Zu welcher Uhrzeit können wir Sie am besten erreichen?* Dies ist ein Pflichtfeld.Es wäre super, wenn Du zur angegebenen Zeit für uns erreichbar bist 😉.

Vormittags (08:00 - 12:00 Uhr)

Mittags (12:00 - 15:00 Uhr)

Nachmittags (15:00 - 18:00 Uhr)

15

Datenschutz ist uns wichtig!* Dies ist ein Pflichtfeld.

Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass die angegebenen Daten zur Datenverarbeitung und Weitergabe an zuständige Stellen verarbeitet werden dürfen.