Vruchtbaarheidsuitkomsten bij overlevenden van gastro-intestinale kanker
Geef alstublieft uw land van verblijf op
*
Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
Please Select
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Land
Geslacht
*
Man
Vrouw
Diagnose en behandeling
Voor welke diagnose bent u behandeld?
*
Slokdarmkanker
Maagkanker
Leverkanker
Galwegtumoren
Dunne darmkanker
Dikke darmkanker
Endeldarmkanker
Alvleesklierkanker
Wat was uw leeftijd bij de diagnose?
*
Leeftijd (jaren):
Selecteer alle behandelingsmethoden die u heeft ondergaan:
Chirurgie
Chemotherapie
Radiotherapie
Doelgerichte therapie
Immunotherapie
Ik weet het niet
Bent u behandeld of gevolgd voor een niet-oncologische diagnose voordat u de oncologische diagnose kreeg (zoals diabetes mellitus, allergie, psoriasis)?
Ja
Nee
Indien ja, specificeer alstublieft:
Heeft u de diagnose van een erfelijk syndroom gekregen (bijv. BRCA-mutatie, Lynch-syndroom of andere)?
Ja
Nee
Indien ja, specificeer alstublieft:
Lijdt u aan chronische bijwerkingen als gevolg van de oncologische behandeling?
Ja
Nee
Indien ja, specificeer alstublieft:
Back
Volgende
Kwaliteit van consultatie over vruchtbaarheid en seksuele functies
Werd de impact van behandelingen op vruchtbaarheid met u besproken?
Ja, vóór de behandeling
Ja, tijdens de behandeling
Ja, vóór en tijdens de behandeling
Nee
Werd de impact van de behandeling op seksuele functies met u besproken?
Ja, vóór de behandeling
Ja, tijdens de behandeling
Ja, vóór en tijdens de behandeling
Nee
Bent u geconsulteerd over vruchtbaarheidsbehoud vóór de start van de behandeling?
Ja
Nee
Bent u geconsulteerd over de methoden voor vruchtbaarheidsbehoud?
Ja
Nee
Wie heeft u deze informatie gegeven?
Medisch oncoloog
Radiotherapeut
Chirurg
Vruchtbaarheidsspecialist (fertiliteitsarts)
Niemand
Anders
Is het belang van anticonceptiemethoden tijdens de behandeling met u besproken?
Ja
Nee
Vorig
Volgende
Vruchtbaarheidsbehoud
Heeft u gekozen voor een vruchtbaarheidsbehoudmethode?
Ja
Nee
Methode voor vruchtbaarheidsbehoud bij mannen:
Sperma-cryopreservatie
Anders
Methode voor vruchtbaarheidsbehoud bij vrouwen (meerdere keuzes mogelijk):
Eicelcryopreservatie
Ovariumweefsel cryopreservatie
Embryo-cryopreservatie
Ovarium (eierstok) transpositie
GnRH-analogen (ovariumsuppressiebehandeling)
Indien niet, wat was de reden? (meerdere keuzes mogelijk)
Angst voor vertraging van de behandeling
Angst voor ovariële (eierstok) stimulatie
Angst voor aangeboren afwijkingen na oncologische behandeling
Angst voor complicaties bij zwangerschap na oncologische behandeling
Anders
Indien niet, wat was de reden?
Angst voor vertraging van de behandeling
Anders
Vorig
Volgende
Menstruatiecyclusveranderingen
Is uw menstruatiecyclus veranderd sinds de eerste symptomen van de ziekte?
Ja
Nee
Is uw menstruatiecyclus veranderd sinds de start van de behandeling?
Ja
Nee
Indien ja, welke veranderingen treden op?
Geen menstruatiebloedingen
Langere menstruatiecyclus
Hevigere menstruatiebloedingen
Kortere menstruatiecyclus
Anders
Is uw menstruatiecyclus hervat na de behandeling?
Ja
Nee
Heeft u symptomen van vroegtijdige menopauze (overgang) ervaren? (opvliegers, stemmingswisselingen, nachtzweten, vaginale droogheid)
Ja
Nee
Indien ja, specificeer alstublieft:
Vorig
Volgende
Seksuele functie
Heeft u veranderingen in uw seksuele functie ervaren?
Geen verandering
Matige verandering
Lichte verandering
Ernstige verandering
Indien mogelijk, specificeer welke veranderingen u hebt ervaren:
Vorig
Volgende
Zwangerschapsgeschiedenis vóór de ziekte
Aantal eerdere zwangerschappen vóór de kankerdiagnose:
Zwangerschapsduur bij bevalling van eerdere zwangerschappen (gelieve chronologisch te vermelden):
Geboortegewicht van baby's uit eerdere zwangerschappen (gelieve chronologisch te vermelden):
Eerdere abortus:
Ja
Nee
Zwangerschappen na de behandeling
Bent u na de oncologische behandeling bevallen?
Ja
Nee
Is uw partner bevallen na uw oncologische behandeling?
Ja
Nee
Was de zwangerschap spontaan?
Ja
Nee
Werd de zwangerschap bereikt via in-vitrofertilisatie (IVF)?
Ja
Nee
Heeft u complicaties ervaren tijdens de zwangerschap of bevalling?
Ja
Nee
Indien ja, specificeer welke complicaties:
Vroeggeboorte
Spoedkeizersnede
Miskraam
Bloeding vóór de bevalling
Bloeding na de bevalling
Geassisteerde vaginale bevalling
Pre-eclampsie (zwangerschapsvergiftiging)
Andres
Indien vroeggeboorte (<37 weken), in welke week bevallen?
Week:
If low birth weight (<2.5 kg), please specify:
Kg
Indien laag geboortegewicht (<2,5 kg), specificeer:
Ja
Nee
Had uw baby complicaties na de geboorte? (bijv. behoefte aan reanimatie of ernstigeinfectie)
Ja
Nee
Indien ja, specificeer alstublieft:
Heeft uw baby een ontwikkelingsstoornis of chronische ziekte?
Ja
Nee
Indien ja, specificeer alstublieft:
Indienen
Should be Empty: