BORANG PERMOHONAN SEBAGAI EJEN TAKAFUL
BUTIRAN PERIBADI
Full Name (As on Identity Card)
*
Nama diberi
Nama bapa
No. Kad Pengenalan
00000-00-0000
Tarikh Lahir
*
-
Month
-
Day
Year
Jantina
*
Lelaki
Perempuan
No. Tel Bimbit
*
Tiada (-)
Emel
*
example@example.com
Alamat
*
Bandar
Negeri
Poskod
Kelayakan Akademik Tertinggi
*
Please Select
SPM/SKM3
STPM
Diploma
Ijazah Sarjana Muda
Ijazah Sarjana
PhD
PENGALAMAN
Adakah anda pernah berdaftar sebagai ejen dengan mana-mana syarikat insuran/takaful?
*
Ya
Tidak
Jika ya, sila senaraikan nama syarikat-syarikat insuran/takaful yang anda pernah sertai
MAKLUMAT PERBANKAN (UNTUK PEMBAYARAN KOMISEN)
Nama Bank
*
Nombor Akaun Bank
*
MAKLUMAT PERKAHWINAN
Status Perkahwinan
*
Please Select
Bujang
Berkahwin
Duda/Janda/Balu
Nama Penuh Pasangan (Seperti Dalam Kad Pengenalan
No. Kad Pengenalan Pasangan
00000-00-0000
DOKUMEN
Gambar Berukuran Passport
*
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Salinan Sijil Akademik Tertinggi
*
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Salinan Kad Pengenalan
*
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Depan dan belakang
Cancel
of
Penyata Bank
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Signature
*
Submit
Submit
Should be Empty: