PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN SEBUTHARGA PELAN TAKAFUL DAN TEMUJANJI
MAKLUMAT PERIBADI
NAMA PENUH
*
NamaDiiberi
Nama Bapa
TARIKH LAHIR
*
-
Month
-
Day
Year
Date
JANTINA
*
Please Select
Lelaki
Perempuan
NO. TEL BIMBIT
*
Tiada (-)
PEKERJAAN
*
MAKLUMAT TEMUJANJI
Temujanji
REKOD KESIHATAN
(Rekod kesihatan di hospital & klinik/kemasukan ke hospital/pengambil ubat jangka panjang)
Adakah anda pernah dimasukkan ke hospital (selain daripada melahirkan bayi)?
*
Please Select
Ya
Tidak
Jika YA, sila nyatakan sebab kemasukan ke hospital
Adakah anda seorang pesakit diabetes?
*
Please Select
Ya
Tidak
Adakah anda seorang pesakit gout?
*
Please Select
Ya
Tidak
Adakah anda menghidap asthma?
*
Please Select
Ya
Tidak
Adakah anda seorang pesakit jantung atau mempunyai sejarah berkaitan sakit jantung?
*
Please Select
Ya
Tidak
Adakah anda seorang pesakit buah pinggang?
*
Please Select
Ya
Tidak
Adakah anda seorang pesakit/bekas pesakit kanser
*
Please Select
Ya
Tidak
Adakah anda pernah terlibat dalam kemalangan dan menerima rawatan di hospital?
*
Please Select
Ya
Tidak
Adakah anda mempunyai sebarang alergik?
*
Please Select
Ya
Tidak
Adakah anda merupakan seorang autism/ADHD dan sebagainya?
*
Please Select
Ya
Tidak
Adakah anda mempunyai penyakit-penyakit atau kondisi-kondisi lain yang tidak dinyatakan di atas?
*
Please Select
Ya
Tidak
Jika YA, sila senaraikan penyakit-penyakit atau kondisi-kondisi tersebut
Submit
Should be Empty: