• Geboortedatum*
     - -
  • Geslacht*
  • Format: 0000000000.
  • Rook je?
  • Lichaamsbeweging volgens beweegrichtlijn 2017

  • Je komt in aanmerking voor behandeling als je BMI 30 of hoger is.

    Als je BMI lager is, maar hoger dan 27, neem dan contact met ons op via Whatsapp of e-mail.

  • Ik wil behandeling met:*
  • Ik heb recent één van onderstaande middelen gebruikt:*
  • Er is sprake van Diabetes type 2 bij vader, moeder, broer of zus?*
  • Er is sprake van Hart-/vaatziekte bij vader, moeder, broer of zus vóór 65e jr*
  • Heb je slaapapneu?*
  • Heb je reumatoïde artritis?*
  • Wordt je behandeld voor hypertensie?*
  • Wordt je behandeld voor hypercholesterolemie?*
  • Heb je in het verleden een hartinfarct gehad?*
  • Heb je kransslagadervernauwing?*
  • Heb je in het verleden een beroerte gehad (CVA of TIA)?*
  • Wordt je behandeld voor boezemfibrilleren?*
  • Heb je diabetes mellitus (zuikerziekte)?*
  • Heb je galstenen, of heb je die in het verleden gehad?*
  • Heb je buikoperaties ondergaan?*
  • Heb je alvleesklierontsteking gehad?*
  • Heb je leverontsteking (hepatitis) gehad?*
  • Heb je een schildklierziekte?*
  • Gebruik je medicijnen?*
  • Heb je oogproblemen (anders dan brildragend)?*
  • Ik geef de artsen van Healthy Weight Clinics toestemming mijn medische gegevens te delen met mijn huisarts:*
  • Ik geef de artsen van Healthy Weight Clinics toestemming mijn medicatiegegevens op te vragen via het Landelijk Schakel Punt:*
  • Ik geef de artsen van Healthy Weight Clinics toestemming mijn medische gegevens, vastgelegd in het medisch dossier, tijdens de behandeling ANONIEM te gebruiken voor wetenschappelijk onderzoek:*
  • Should be Empty: