Healthy Weight Clinics - Den Bosch

Invuldatum*
Naam*

VoornaamTussenvoegselAchternaam
BSN nummer*
Geboortedatum*

MonthDayYear
ManVrouw
Adres

Straatnaam + huisnummer

Street Address Line 2

WoonplaatsState / Province

Postcode
Mobiele telefoon*
Format: 0000000000.
E-mailadres*
voorbeeld@voorbeeld.com
Naam en plaats eigen huisartsenpraktijk
JaVoorheenNooit gerookt
Als je in het verleden rookte, in welk jaar ben je gestopt
Alcoholgebruik*
Aantal glazen alcohol per dag
Voedingspatroon*
Vertel iets over uw gezonde en/of ongezonde eetgewoonten.
Voldoet aan richtlijnMinder dan richtlijnOnduidelijk
Bloeddruk (bovendruk) - indien bekend?
Bloeddruk (onderdruk) - indien bekend?
Lichaamsbeweging*
Vertel iets over je lichaamsbeweging
Je komt in aanmerking voor behandeling als je BMI 30 of hoger is.

Als je BMI lager is, maar hoger dan 27, neem dan contact met ons op via Whatsapp of e-mail.
Gewicht*
kg
Lengte*
cm
Middelomtrek*
cm
Semaglutide (Ozempic/Wegovy)Tirzepatide (Mounjaro)Ik twijfel nog
Semaglutide (Ozempic/Wegovy)Tirzepatide (Mounjaro/Zepbound)Liraglutide (Saxenda)MysimbaGeen van bovenstaande middelen
JaNeeOnduidelijk
JaNeeOnduidelijk
JaNee
JaNee
JaNee
JaNee
JaNee
JaNee
JaNee
JaNee
JaNee
JaNee
JaNee
Zo ja welke:
JaNee
JaNee
JaNee
JaNee
Zo ja welke:
JaNee
Toelichting over eventueel andere medische voorgeschiedenis:
JaNee
JaNee
JaNee
Met mijn handtekening geef ik toestemming deze gegevens op te slaan in een beveiligd medisch systeem:*

Wissen
Teken uw handtekening (na verwerking in het medisch systeem wordt dit formulier vernietigd).
Should be Empty: