Language
Français
English (US)
RHINITE ALLERGIQUE
Votre retour nous permet d'améliorer en continuité la qualité et l'efficacité de nos produits.
Nom du produit
*
Numéro de lot (voir sous le flacon ou la boite)
Date de péremption du produit
Lieu d'achat (pays au minimum)
*
L'utilisateur du produit est de sexe:
*
Féminin
Masculin
Autre
Je ne préfère pas le dire
Dans quelle tranche d'âge se situe l'utilisateur du produit:
*
< 3 ans
Entre 3 et 12 ans
Entre 13 et 17 ans
Entre 18 et 65 ans
> 65 ans
Êtes-vous enceinte?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
Allaitez-vous?
*
Oui
Non
Quel est votre statut en lien avec le produit?
*
Patient
Aidant/famille
Professionnel de santé
Autre
Êtes-vous un utilisateur régulier du produit?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
SI OUI, Combien d'unité de produit achetez-vous chaque année, en moyenne:
Utilisez-vous ou avez-vous utilisé un autre traitement concomitamment à l’utilisation de notre produit ?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
SI OUI, pouvez-vous nous préciser quel(s) traitement(s)?
*
Efficacité perçue ? Effets indésirables perçus ? Tout commentaire que vous jugez pertinent concernant les traitements concomitants
De quel type d'allergie souffrez-vous?
*
Pollens
Acariens
Champignons
Poussière
Poils d'animaux
Je ne sais pas
Autre préciser :
Les mentions portées sur la boîte sont-elles claires?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
SI NON, pouvez-vous nous dire pour quelle(s) raison(s) ci-dessous:
Les mentions portées sur l'étiquette sont-elles claires?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
SI NON, pouvez nous dire pour quelle(s) raison(s) ci-dessous:
La notice d'utilisation est-elle claire?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
SI NON, pouvez-vous nous dire pour quelle(s) raison(s) ci-dessous:
Avez-vous eu des difficultés lors de l'utilisation du produit?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
SI OUI, pouvez-vous nous dire pour quelle(s) raison(s) ci-dessous
Le produit vous a-t-il soulagé efficacement?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
Si OUI, merci de préciser:
Ecoulement nasal
Eternuement
Démangeaison nasale
Congestion nasale
Démangeaison oculaire
Larmoiement oculaire
Rougeur oculaire
SI OUI, préciser le temps nécessaire pour observer une amélioration des symptômes
Dès le premier jour de traitement
2 à 4 jours
7 à 10 jours
plus de 10 jours
Remarques:
Avez-vous effectué plusieurs cycles de traitement avec le produit ?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
Si OUI, avez-vous constaté des effets bénéfiques à chaque cycle de traitement ?
Oui
Non
Je ne sais pas
Avez-vous ressenti des effets indésirables...
identiques
moins intenses
plus intenses
aucun effet indésirable
Remarques
Pourriez-vous nous préciser la durée des intervalles entre chaque cycle ?
1 semaine
2 semaines
3 semaines
>3 semaines
Avez-vous utilisé le produit pendant une longue période (3 traitements de 3 semaines ou plus) ?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
Si oui, avez-vous constaté un effet indésirable (veuillez décrire) ?
Remarques
Dans quel contexte avez-vous utilisé notre produit?
*
Avant d’utiliser tout autre traitement
Après avoir utilisé un autre traitement naturel qui s’est révélé inefficace ou a provoqué des effets indésirables
Après avoir utilisé un traitement pharmacologique qui s’est révélé inefficace ou a provoqué des effets secondaires indésirables
Aucune de ces réponses
Avez-vous constaté des effets indésirables suite à l'utilisation du produit?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
SI OUI, pouvez-vous décrire le plus précisément possible les effets observés, le délai d'apparition et leur durée:
SI OUI, ces effets indésirables ont-ils entrainé:
Aucun impact significatif
Une consultation médicale
Un arrêt temporaire du produit
Une anomalie ou une malformation congénitale
Un déficit fonctionnel permanent chez l’utilisateur
La mise en jeu du pronostic vital de l’utilisateur
Le décès de l’utilisateur
Recommanderiez-vous ce produit à vos proches?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
Avez-vous déjà utilisé un autre traitement pour réduire vos symptômes de rhinite allergique au cours de votre vie?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
Si OUI, quels traitements?
Lavage nasal
Dispositif médicaux décongestionnant
Antihistaminiques H1
Corticostéroïdes intranasal
Anti leucotriènes
Immunothérapie
Corticostéroïdes oraux
Vasoconstricteurs
Autre
Considérez-vous que le produit est :
Plus efficace
Moins efficace
Tout aussi efficace
Remarques
Considérez-vous que le produit a:
Causé plus d'effets indésirables
Causé moins d'effets indésirables
Causé autant d'effets indésirables
Avez-vous constaté une interaction avec un autre traitement nasal (perte d’efficacité de l’un des traitements ou apparition d’effets indésirables) ?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
Si oui, quel a été le délai entre les deux traitements ?
Remarques
Avez-vous d’autres suggestions ou commentaires ?
Merci d'avoir pris le temps de remplir ce questionnaire ! N'oubliez pas de cliquer sur 'Soumettre' pour valider vos réponses.
Soumettre
Should be Empty: