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Français
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RHINITE ALLERGIQUE
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Nom du produit
Numéro de lot (voir sous le flacon ou la boite)
Date de péremption du produit
Lieu d'achat (pays au minimum)
L'utilisateur du produit est de sexe:
*
Féminin
Masculin
Autre
Je ne préfère pas le dire
Dans quelle tranche d'âge se situe l'utilisateur du produit:
*
< 3 ans
Entre 3 et 12 ans
Entre 13 et 17 ans
Entre 18 et 65 ans
> 65 ans
Êtes-vous enceinte?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
Allaitez-vous?
*
Oui
Non
Êtes-vous un utilisateur régulier du produit?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
SI OUI, Combien d'unité de produit achetez-vous chaque année, en moyenne:
Utilisez-vous ou avez-vous utilisé un autre traitement concomitamment à l’utilisation de notre produit ?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
SI OUI, pouvez-vous nous préciser quel(s) traitement(s)?
De quel type d'allergie souffrez-vous?
*
Pollens
Acariens
Champignons
Poussière
Poils d'animaux
Je ne sais pas
Autre préciser :
Les mentions portées sur la boîte sont-elles claires?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
SI NON, pouvez nous dire pour quelle(s) raison(s) ci-dessous:
Les mentions portées sur l'étiquettes sont-elles claires?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
SI NON, pouvez nous dire pour quelle(s) raison(s) ci-dessous:
La notice d'utilisation est-elle claire?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
SI NON, pouvez nous dire pour quelle(s) raison(s) ci-dessous:
Avez-vous eu des difficultés lors de l'utilisation du produit?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
SI OUI, pouvez nous dire pour quelle(s) raison(s) ci-dessous
Le produit vous a-t-il soulagé efficacement?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
Si OUI, merci de préciser:
Ecoulement nasal
Eternuement
Démangeaison nasale
Congestion nasale
Démangeaison oculaire
Larmoiement oculaire
Rougeur oculaire
SI OUI, préciser le temps nécessaire pour observer une amélioration des symptômes
*
Dès le premier jour de traitement
2 à 4 jours
7 à 10 jours
plus de 10 jours
Remarques:
Avez-vous constaté des effets indésirables suite à l'utilisation du produit?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
SI OUI, pouvez-vous décrire le plus précisément possible les effets, le délai d'apparition et leur durée:
SI OUI, ces effets indésirables ont-ils entrainé:
Aucun impact significatif
Une consultation médicale
Un arrêt temporaire du produit
Une anomalie ou une malformation congénitale
Un déficit fonctionnel permanent chez l’utilisateur
La mise en jeu du pronostic vital de l’utilisateur
Le décès de l’utilisateur
Autres remarques ou suggestions:
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