Formulaire d'inscription éducateur socio-sportif

1
Merci de préparer les pièces suivantes afin de transmettre votre dossier complet :

- Accord de prise en charge à télécharger à la slide suivante et à faire compléter quel que soit les modalités de prise en charge de votre formation (personnel, employeur ou un autre organisme)

- Scanner les documents suivants que vous aurez à insérer dans votre formulaire en complément des deux précédentes :

Photo d'identité

CIN ou passeport en cours de validité

Diplôme ou carte prof. à jour

Accord de prise en charge

Attestation de responsabilité civile

En cas de difficulté, vous pouvez nous joindre au 02.35.58.16.00 du lundi au vendredi, de 9h à 12h et de 14h à 17h.
2
Accord de prise en charge à télécharger
3
Mon identité
Nom
Nom de jeune fille
Prénom
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
M
F
Sexe
Date de naissance
Lieu et département de naissance
Email
Portable
4
Mon adresse
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Autre
Pays
5
Ma situation
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Salarié.e
Demandeur d'emploi
Autoentrepreneur
Autre
Statut actuel
Si autre, veuillez préciser
6
Ma formation sera financée par
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Mon employeur / OPCO
Mon employeur / Collectivité
Par un financement personnel
France Travail
Avec mon CPF
Autre
Ma formation sera financée par
Si autre, veuillez préciser ou indiquer le nom de l'employeur
7
Je suis inscrit.e à France Travail* Ce champ est obligatoire.
Mon N° d'identifiant France Travail
Ville de l'agence France Travail
8
Je suis financé.e par mon employeur* Ce champ est obligatoire.
Nom de l'employeur
9
Mes qualifications* Ce champ est obligatoire.
Intitulé de votre diplôme Sportif
Diplôme obtenu le
10
Pièces obligatoires à fournir - Une photo d'identité* Ce champ est obligatoire.Merci de nommer les différents documents téléchargés en suivant le modèle proposé (exemple : PI_DURAND_CAEPMNS)
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
Cancelof
11
Pièces obligatoires à fournir - Une pièce d’identité en cours de validité* Ce champ est obligatoire.
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
Cancelof
12
Pièces obligatoires à fournir - Une photocopie du diplôme conférant le titre d'éducateur sportif.ve ou carte prof à jour* Ce champ est obligatoire.
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
Cancelof
13
Pièces à fournir - Bon de commande de l'administration (Employeur public) ou Accord de prise en charge (employeur privée) ou Accord de prise charge pour un financement personnel* Ce champ est obligatoire.
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
Cancelof
14
Pièces obligatoires à fournir - Une attestation d'assurance "responsabilité civile" en cours de validité (voir votre assurance logement) * Ce champ est obligatoire.
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.: 10.6MB
(exemple : RC_DURAND_CAEPMNS)
Cancelof
15
DONNÉES PERSONNELLES

Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé sécurisé. Dans le cadre des sélections et de votre potentielle entrée en formation, ces données peuvent être partagées avec les services de l'Etat (DRAJES) et les financeurs de votre formation.

Ces données seront conservées par PSL 76 aux fins de contrôles exercés par les services de l’Etat ou financeurs de votre formation ainsi que pour les enquêtes de suivi d’insertion.

Conformément à la loi "Informatique et Libertés" vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier au 02.35.58.16.00
16
* Ce champ est obligatoire.
J'ai été informé.e du cadre dans lequel mes données personnelles seront utilisées
17
* Ce champ est obligatoire.
En cochant cette case, j'atteste de l'exactitude des renseignements indiqués et des pièces fournies à cette inscription.
Should be Empty: