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MIGRAINE
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Nom du Produit
*
Numéro de lot (voir sous le flacon ou la boite)
Date de péremption du produit
Lieu d'achat (pays au minimum)
*
L'utilisateur du produit est de sexe:
*
Féminin
Masculin
Autre
Je ne préfère pas le dire
Dans quelle tranche d'âge se situe l'utilisateur du produit:
*
Entre 7 et 12 ans
Entre 13 et 17 ans
Entre 18 et 65 ans
> 65 ans
Êtes-vous enceinte?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
Allaitez-vous?
*
Oui
Non
Quel est votre statut en lien avec le produit?
*
Patient
Aidant/famille
Professionnel de santé
Autre (précisez):
Avez-vous été diagnostiqué comme souffrant de migraines épisodiques par un professionnel de santé?
*
Oui
Non
SI NON : Pensez-vous souffrir de migraines épisodiques malgré l'absence de diagnostic médical?(La migraine épisodique est un type de migraine caractérisée par des crises récurrentes de maux de tête, survenant moins de 15 jours par mois, chaque crise durant typiquement de 4 heures à 72 heures.)
Oui
Non
Souffrez-vous de migraines épisodiques avec ou sans aura ? (L'aura est un signe qui peut arriver avant une migraine. Elle cause souvent des problèmes de vision, comme voir des lumières, des lignes en zigzag ou avoir la vue floue. Parfois, on peut aussi sentir des picotements ou avoir du mal à parler.)
*
Avec aura
Sans aura
Les deux (variable selon les épisodes)
Je ne sais pas
Utilisez-vous ce spray de manière régulière ?
*
< 3 mois
> 3 mois
> 6 mois
> 1 an
En moyenne combien de flacons de ce spray achetez-vous chaque année?
Utilisez-vous ou avez-vous utilisé un autre traitement concomitamment à l’utilisation de notre produit ?
*
Oui
Non
Si oui, merci de préciser quel(s) traitement(s):
Les mentions portées sur la boîte sont-elles claires ?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
Si non, pouvez-vous nous dire pour quelle(s) raison(s) ci-dessous:
Les mentions portées sur l’étiquette sont-elles claires ?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
Si non, pouvez-vous nous dire pour quelle(s) raison(s) ci-dessous:
La notice d’utilisation est-elle claire ?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
Si non, pouvez-vous nous dire pour quelle(s) raison(s) ci-dessous:
Avez-vous eu des difficultés lors de l'utilisation du produit ?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
Si oui, pouvez-vous nous dire pour quelle(s) raison(s) ci-dessous:
Le produit a-t-il réduit la fréquence de vos migraines (nombre de crises par mois) ?
*
Oui, de façon importante
Oui, de façon modérée
Non
Le produit a-t-il réduit l’intensité de vos migraines ?
*
Oui, de façon importante
Oui, de façon modérée
Non
Le produit a-t-il réduit la durée de vos migraines ?
*
Oui, de façon importante
Oui, de façon modérée
Non
Le produit a-t-il contribué à l’amélioration de votre qualité de vie liée aux migraines ?
*
Oui, de façon importante
Oui, de façon modérée
Non
Depuis que vous utilisez le produit, comment a évolué votre recours aux traitements de crise (analgésiques, triptans, anti-inflammatoires non stéroïdiens etc..) ?
*
Je n'en utilise plus
J'en utilise moins souvent
Pas de changement
Je ne sais pas
Avez-vous constaté des effets indésirables suite à l’utilisation du produit ?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
Si oui, décrivez-nous le plus précisément possible les effets, le délai d'apparition et leur durée ci-dessous:
Si oui, ces effets indésirables ont-ils entrainé:
Aucun impact significatif
Une consultation médicale
Un arrêt temporaire du produit
Une anomalie ou une malformation congénitale
Un déficit fonctionnel permanent chez l’utilisateur
La mise en jeu du pronostic vital de l’utilisateur
Le décès de l’utilisateur
Recommanderiez-vous ce spray préventif à d’autres personnes souffrant de migraines épisodiques ?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
Si non, pour quelle(s) raison(s):
Avez-vous d’autres suggestions ou commentaires ?
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