アクレダ銀行/CSX口座開設申請フォーム

お名前（漢字）*

姓名

お名前（ローマ字）*

姓名

男性女性

メールアドレス*

*携帯キャリアメール不可。Gmailなど

電話番号*

例：+81 80 1234 5678

婚姻ステータス*

生年月日*

例：1990/01/30

ご職業*

年収*

パスポート番号*

例：TN1234301

パスポート発行日*

例：2024/01/29

パスポート有効期限*

例：2029/01/29

パスポート写真ページ*

スマートフォン撮影。⚠️ 光の反射、暗すぎるなどの状態で情報が読み取れず不鮮明な場合、再提出が必要になりますのでご注意ください。

パスポートを持った自撮り写真（写真ページを表示）*

スマートフォン撮影。⚠️ 顔が隠れている、光の反射、暗すぎる、パスポートを指で覆い隠すなど、情報が読み取れず不鮮明な場合、再提出が必要になりますのでご注意ください。

住所（ローマ字）例：〒 100-0001 千葉県浦安市舞浜3-3-3 アストロマンション1118 → # 1118 Astro Mansion 3-3-3 Maihama Urayasu-shi Chiba-ken Japan 100-0001*

番地・建物名等　例：# 1118 Astro Mansion 3-3-3

住所　例：Maihama

市区町村　例：Urayasu-shi都道府県・国　例：Chiba-ken Japan

郵便番号　例：100-0001

発行する発行しない

VISAMaster CardJCB

Standard Classic (推奨)GoldPlatinumWorld

ネットバンキングID（ログインID)の作成*

英大文字、数字 6桁以上 (混合可）（*小文字を入力された場合、大文字に変換いたします）

上記住所別住所へ郵送（以下へ入力）

住所（ローマ字）例：〒 100-0001 千葉県浦安市舞浜3-3-3 アストロマンション1118 → # 1118 Astro Mansion 3-3-3 Maihama Urayasu-shi Chiba-ken Japan 100-0001*

番地・建物名等　例：# 1118 Astro Mansion 3-3-3

住所　例：Maihama

市区町村　例：Urayasu-shi都道府県・国　例：Chiba-ken Japan

郵便番号　例：100-0001

申し込む申し込まない

国籍*

例：Japan

職業*

例：公務員、サービス業、飲食業、金融、IT、医療、介護等

役職*

例：代表取締役、専務、部長、課長、社員等

勤務先会社名（ローマ字）*

事業内容*

例：飲食フランチャイズ、サービス営業、医療保険、美容室、アパレル販売等

勤務先住所（ローマ字）例：〒 100-0001 千葉県浦安市舞浜3-3-3 アストロマンション1118 → # 1118 Astro Mansion 3-3-3 Maihama Urayasu-shi Chiba-ken Japan 100-0001*

番地・建物名等　例：# 1118 Astro Mansion 3-3-3

住所　例：Maihama

市区町村　例：Urayasu-shi都道府県・国　例：Chiba-ken Japan

郵便番号　例：100-0001

学歴*

例：大学院卒、大学卒、高卒、専門学校卒、中卒等

専攻*

例：工学部、法学部、農学部、医学部、経済学部、普通科、理数科、看護科、美容科等

投資知識*

投資活動の経験*

緊急連絡先の名前（ローマ字）*自分以外*

姓名

緊急連絡先電話番号*

例：+81 80 1234 5678

緊急連絡先メールアドレス*

*携帯キャリアメール不可。Gmailなど

緊急連絡先住所（ローマ字）例：〒 100-0001 千葉県浦安市舞浜3-3-3 アストロマンション1118 → # 1118 Astro Mansion 3-3-3 Maihama Urayasu-shi Chiba-ken Japan 100-0001*

番地・建物名等　例：# 1118 Astro Mansion 3-3-3

住所　例：Maihama

市区町村　例：Urayasu-shi都道府県・国　例：Chiba-ken Japan

郵便番号　例：100-0001

関係*

いるいない

配偶者名（ローマ字）*

姓名

職業*

例：公務員、サービス業、飲食業、金融、IT、医療、介護等

役職*

例：代表取締役、専務、部長、課長、社員等

勤務先会社名（ローマ字）*

事業内容*

例：飲食フランチャイズ、サービス営業、医療保険、美容室、アパレル販売等

サービスの選択とお支払い*

アクレダ銀行口座開設/CSX口座開設費用

*BTC, USDT決済のみ対応

$1,250.00 Quantity

Total

$0.00

お支払い方法を選択*

ビットコインの場合、フォーム送信後に決済ページへ誘導されます。*為替変動があるため2.4%の決済手数料がかかります。USDT決済手数料0%。

USDTでのお支払い

お支払額：1,250 USDT (CSX口座申し込み付き*期間限定）

USDT送金先アドレス(ERC 20) : 0x20FD6F0ff4C0c36BCfcb548783c8F52017A163a2
*送金先アドレスが正しいことをご確認ください。送信ミスによる資金の紛失等は弊社は責任を負いかねます。

*上記のアドレスへお支払い後、トランザクションIDを以下フォームに入力してください。

BTCでのお支払い

入金後、以下のフォームよりトランザクションIDを貼り付けフォームを送信してください。

BTC入金アドレス: 12FvsHeVHk38mZhwoZsTFhJZumU5roN29q

*上記のアドレスへお支払い後、トランザクションIDを以下フォームに入力してください。

お支払額：0.000 BTC

お支払い期限：10分

BCHでのお支払い
入金後、以下のフォームよりトランザクションIDを貼り付けフォームを送信してください。

BCH入金アドレス : qptefd8ne2p7kgjkcugs029ll3qcsett7va5yvkcqd

*上記のアドレスへお支払い後、トランザクションIDを以下フォームに入力してください。

トランザクションID*

例：4a6dfd927f446af698e59e8400a0b62bdac32ffb2e41c250e0fea507505c10d0

[ご入金確認後の流れ] *詳細な手続きはメールにてご案内いたします

1. お客様のアクレダ銀行/CSX口座開設申書類一式を弊社にて作成
2. 入力いただいた住所へ弊社より代行記入済みの口座開設申書を送付
3. 申請書類、別途必要書類（パスポート、免許証等）と共にお近くの公証役場にて認証
4. 認証済みの書類原本を弊社の指定住所へ郵送
5. 書類に不備がない場合、カンボジアへ書類郵送後、通常２週間以内に口座開設が完了し、その後１週間ほどでカードが到着いたします

*申請フォームを送信後、お客様のご登録メールアドレス宛に確認のメールが届きますので必ずご確認いただくようお願いいたします。
メールが届かない場合は、迷惑メールボックスに届いている可能性もございますのでご確認ください。

ご不明な点については、support@astrolink.biz までお気軽にお問い合わせください。

アクレダ銀行/CSX 個人口座開設申請フォーム

緊急連絡先（自分以外）