PATIENT INFORMATION FORM / INFORMACIÓN DEL PACIENTE

PATIENT INFORMATION / INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Please complete the following information. (Por favor, complete la siguiente información)
COMPANY (Patrón)*
Todays Date (Fecha de Hoy)

MonthDayYear
Date
First Name (Nombre)*
Milddle (Inicial)
Last Name (Apellido)*
Date of Birth (Fecha de Nacimiento)*

MonthDayYear
Date
Sex (Sexo)
Email*
example@example.com
Address. (Dirección)
City (Ciudad)
Zip (c. postal)
Home Telephone (Teléfonos Casa)
Cell (Celular)*
Best number to reach you (Mejor número para llamarle):

Cell (Cellular):Home (casa)
What brings you in today? (¿Qué te trae por aquí hoy?)*

A work related injury (Una lesión relacionada con el trabajo.)Possibly a work-related Injury. I'm not sure. (Posiblemente se trate de una lesión relacionada con el trabajo. No estoy seguro.)My employer sent me for a physical (or drug screen, tb testing, etc). (Mi empleador me envió a hacerme un examen físico (o un análisis de drogas, una prueba de tuberculosis, etc.)Urgent Care Visit / Other
Please describe how your present injury/illness occurred. (Por favor describa cómo ocurrió su actual lesión o enfermedad)
Date of Injury (Fecha de lesión)*

MonthDayYear
Date
Time (Hora)
Last day worked (Ultimo día que trabajo)

MonthDayYear
Date
Address or location where injury occurred (Dirección o locatión donde ocurrió la lesión)
Was your problem caused by something that happened at work? ¿Fue su problema causado por algo sucedido en su trabajo?

Yes (Si)No
Injury reported to. (Se informó de lesiones a):
Name of supervisor, HR rep, or manager (Nombre de la persona, representante de RR.HH. o gerente)
Date Reported (Fecha reportada)

MonthDayYear
Date
When? (Cuándo?)
Has Edinger Urgent Care treated you before? (Alguna vez ha sido en Edinger Urgent Care?):

YesNo
In case of emergency contact;
Telephone #
PLEASE COMPLETE THE FOLLOWING DIAGRAM (Por favor complete el diagrama a continuación

If you feel any of the symptoms below, mark the areas of the body where you feel them on the figures below and indicate the type of symptom. (Si siente alguno de los síntomas listados a continuación, marque la zona del cuerpo en donde los siente en las figuras e indique el tipo de sintoma.
Draw on Image
Rate the intensity of your pain: Indique la intensidad de su dolor:*

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0 is No pain, 10 is Worst Pain
Patient Signature (Firma del Paciente)

Clear
Date (Fecha)

MonthDayYear
Date
By signing above I consent to have Edinger Urgent care contact me by automated phone call and/or text message about future appointments at the number(s) I have provided. I understand I do not need to give this consent to receive treatment.

Edinger Urgent Care & Occupational Health
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