Informações de Acompanhamento Médico
Nome Completo:
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E-mail:
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Data:
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Dia
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Mês
Ano
Data
Qual Especialidade necessita de consultar ?
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Clinica Médica.
Cardiologia.
Mastologia/Cirurgia Geral.
Nutrição.
Oftalmologia (Fora da Igreja).
Outra Especialidade.
Você é usuário do SUS ?
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Sim.
Não, tenho convênio.
Não, pago por tratamentos de forma particular.
Caso de outra especialidade, qual ?
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Você declara ter carência financeira e necessita do atendimento gratuito oferecido por nossos profissionais voluntários?
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Sim
Não
Doenças que possui:
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Hipertensão Arterial.
Diabetes.
Hipo/hipertireoidismo.
Arritimias Cardíacas
Outro
Em caso de outros, coloque todas as doenças que você retem:
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Medicações em uso:
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Cirurgias já realizadas:
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Enviar
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