Camposcuola Vicariale II-III superiore
Cervia (RA) | 17-23 agosto 2025 | Azione Cattolica - Vicariato Mogliano V.to
Dati dell'ISCRITTO/A
Compilare tutti i campi con i dati del ragazzo/a che si intende iscrivere.
Nome e Cognome ISCRITTO/A
*
Nome
Cognome
Data di Nascita
*
/
Giorno
/
Mese
Anno
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Luogo di Nascita
*
Codice Fiscale
*
SCRIVERE IN MAIUSCOLO
Indirizzo di Residenza
*
Indirizzo
Città
Provincia
C.A.P.
Cellulare
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: 000 000 0000.
Email
*
Confirmation Email
Indicare un indirizzo email dove ricevere le comunicazioni.
Aderente all'Azione Cattolica Italiana
*
Aderente AC
Non Aderente
N° Tessera AC
*
Per i non Aderenti inserire il valore 0
Indietro
Avanti
Dati dei Genitori/Tutore
Completare i campi di almeno uno dei genitori.
Nome e Cognome
*
Nome
Cognome
In qualità di
*
Seleziona
PADRE
MADRE
TUTORE
Cellulare
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: 000 000 0000.
Nome e Cognome
Nome
Cognome
In qualità di
Seleziona
PADRE
MADRE
TUTORE
Cellulare
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: 000 000 0000.
Indietro
Avanti
Scheda di Iscrizione: DATI SANITARI
Con l'inserimento dei dati del ragazzo/a che si sta iscrivendo. Le informazioni di seguito riportate saranno utilizzate e comunicate esclusivamente a quelle persone che per motivi di servizio devono conoscere la storia sanitaria dei ragazzi (capo campo, assistente ecclesiastico e medici) nel rispetto della vigente normativa in materia di trattamento dei dati personali (privacy).
Patologie pregresse
*
Morbillo
Parotite
Pertosse
Rosolia
Varicella
Scarlattina
NESSUNA
Altro
Patologia in atto
*
Allergie
*
Farmaci
Pollini
Polveri
Muffe
Alimenti
Veleno d'insetti
NESSUNA
Altro
Indicazione per esteso di allergie, intolleranze, diete particolari
*
Terapie in corso
*
Apparecchi protesici o altri ausili
*
Nelle seguenti occasioni (febbre, piccole ustioni, punture d'insetti, contusioni, distorsioni, altro) assume i seguenti farmaci, dei quali è personalmente dotato:
*
Dichiaro che l'iscritto/a è portatore di apparecchiature elettriche, elettroniche, meccaniche, di protesi o corpi estranei in materiale ferromagnetico che rendono controindicato l’esame RSM (Risonanza Magnetica Nucleare):
*
SI
NO
Dichiaro che l'iscritto/a ha presentato reazioni allergiche ai mezzi di contrasto o ad altri farmaci usati negli esami diagnostici o in indagini radiologiche:
*
SI
NO
Se sì alla precedente indicare le circostanze e il farmaco:
Consenso al Trattamento dei dati
Autorizzo il trattamento dei dati personali solo ed esclusivamente per le finalità di iscrizione e organizzazione del camposcuola 2023, in ottemperanza delle leggi vigenti in materia di Tutela della Privacy – D. Lgs. 196 del 30 giugno 2003 e succ. aggiornamenti. L’informativa è consultabile nel sito dell'Azione Cattolica della Diocesi di Treviso al link https://www.actreviso.it/privacy/
*
ACCONSENTO
NON ACCONSENTO
Indietro
Avanti
Pagamenti
La quota è di €250,00 - Aderenti AC / €260,00 - NON Aderenti AC (ACCONTO €100,00 - SALDO €150,00/€160,00) - comprende vitto, alloggio, trasporto A/R e materiali delle attività -- L'acconto può essere versato in contanti, consegnando la somma agli educatori, oppure tramite bonifico bancario, le coordinate saranno inviate a seguito dell'iscrizione.
Modalità di pagamento
*
Contanti
Bonifico bancario
Per favore verifica di essere umano
*
Invia
Should be Empty: