KUNST = KRACHT
PROJECT CREAKRACHT
Informatie over de Held
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
*
-
Month
-
Day
Year
Voeg een foto van je held toe (niet verplicht):
Adres
*
Straat
Huisnummer en bus
Stad of gemeente
Provincie
Postcode
Telefoon- of mobiel nummer
*
Format: 0000 00 00 00.
Contactinformatie
Naam en voornaam van ouder of voogd
*
Voornaam
Achternaam
Email van ouder of voogd
*
example@example.com
Telefoon- of mobiel nummer
*
Format: 0000 00 00 00.
Arts + Universitair Ziekenhuis (UZ Gent, UZ Leuven, UZA of UZ Brussel)
Informatie over de aandoening
Wat is de chronische aandoening?
*
Zijn er specifieke beperkingen waar rekening mee gehouden moet worden? (bijv. mobiliteit, allergieën, medicatie)
Zijn er specifieke behoeften of ondersteuning die nodig zijn?
Interesse in kunst
In welke kunstvormen ben je geïnteresseerd? (meerdere opties mogelijk)
*
Tekenen
Schilderen
Beeldhouwen
Fotografie
Muziek
Theater en drama
Schrijven en poëzie
Andere
Zijn er kunstenaars die je inspireren? Zo ja, welke en waarom?
Zijn er kunstwerken die je inspireren? Zo ja, welke en waarom?
Heb je al ervaring met kunst? Zo ja, welke?
Wat hoop je te bereiken door deel te nemen aan dit project?
*
Zijn er nog andere zaken die je met ons wilt delen?
Toestemming
Ik geef toestemming voor het gebruik van foto's en video's van mijn kind/mijzelf tijdens het project voor promotionele doeleinden.
*
Ja
Neen
Ik geef toestemming voor het delen van informatie met de begeleidende kunstenaars en vrijwilligers, zodat zij de nodige ondersteuning kunnen bieden.
*
Ja
Neen
Submit
Should be Empty: