Historia Clínica Multidisciplinaria
  • HISTORIA CLÍNICA MULTIDISCIPLINARIA

  • Fecha
     / /
  • DATOS DE IDENTIFICACIÓN

  • ¿Cómo se enteró de nosotros?*
  • Fecha de Nacimiento*
     - -
  • Sexo*
  • Format: (000) 000-0000.
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  • MOTIVOS DE LA CONSULTA

  • La razón para que asistas a MAP es: (marque las que correspondan y al final escriba el o los motivos de su consulta)

  • MIS MOTIVOS*
  • ¿Ha sido referido por un Médico?
  • A USTED LE GUSTARIA...

  • Seleccione sus metas con nosotros
  • MEDICAMENTOS Y SUPLEMENTOS

  • ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

  • Seleccione los que correspondan:

  • Resistencia a la insulina*
  • Sobrepeso*
  • Diabetes*
  • Prediabetes*
  • Alta presión*
  • Tiroides*
  • Cáncer*
  • Colesterol*
  • ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

  • ¿Sufre de ALERGIAS?*
  • ¿Fuma?*
  • ¿Toma alcohol?*
  • ¿Tiene SOBREPESO?*
  • ¿Tiene DIABETES?*
  • ¿Tiene PREDIABETES?*
  • ¿Tiene RESISTENCIA A LA INSULINA?*
  • ¿Tiene SINDROME METABOLICO?*
  • ¿Tiene HIGADO GRASO?*
  • ¿Tiene COLESTEROL ELEVADO?*
  • ¿Tiene TRIGLICERIDOS ELEVADOS?*
  • ¿Tiene ALTA PRESION?*
  • ¿Tiene HIPOTIROIDISMO?*
  • ¿Tiene HIPERTIROIDISMO?*
  • ¿Tiene ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES?*
  • ¿Tiene CANCER?*
  • ¿Tiene COLITIS?*
  • ¿Tiene GASTRITIS?*
  • ¿Tiene SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE?*
  • ¿Tiene SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO?*
  • ¿Se ha realizado CIRUGIAS?*
  • ¿Presenta LIMITACIONES FISICAS?*
  • ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

  • SUEÑO

  • ¿Despiertas en la noche?*
  • Despierta con...
  • ¿Se le dificulta quedarse dormido?*
  • ¿Padece de INSOMNIO?*
  • Despierta en las mañanas...
  • ACTIVIDAD FISICA

  • ALIMENTACION

  • Acostumbro a
  • ¿Practica el VEGETARIANISMO?*
  • ¿Come en la calle?*
  • ¿Come alimentos FRITOS en aceite?*
  • ¿Consume este tipo de ACEITES/GRASAS?
  • Por lo menos 1 vez a la semana come:
  • EVACUACIONES

  • Sus evacuaciones son...
  • ¿Usa LAXANTES?*
  • ¿Tiene GASES?*
  • ¿Se DISTIENDE (inflama)?*
  • ESPECÍFICO PARA MUJERES

  • Fecha última regla
     - -
  • Fecha último Papanicolau
     - -
  • ¿Tuvo complicaciones en sus embarazos?
  • ¿Mestrua cada mes?
  • ¿Con molestias o sin molestias?
  • ¿Está EMBARAZADA?
  • Fecha de última regla
     - -
  • FECHA PROBABLE DE PARTO
     - -
  • CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

    En cumplimiento a la NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO, la NOM-005-SSA3-2010 Que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atención médica de pacientes ambulatorios y la NORMA Oficial Mexicana NOM-008-SSA3-2017 (publicada el 18 de mayo de 2018), Para el tratamiento integral del sobrepeso y la obesidad, firmo de conformidad y bajo debida información que no existe riesgo alguno para mi salud en el procedimiento de diagnóstico y/o tratamiento que recibiré en Método MAP, dónde espero obtener beneficios en mi salud y bienestar y/o la del menor a mi cargo, favoreciendo con ello la disminución de riesgos asociados al sobrepeso y la obesidad, diabetes, hipertensión o enfermedades cardiovasculares, entre otras, o de un mejor control de las mismas en caso de ya padecerlas.

    Clínica MAP cuenta con políticas y procedimientos que contemplan medidas de seguridad y controles para proteger los Datos Personales, especialmente los Datos Personales Sensibles. Por lo anterior, los Datos Personales incluyendo los Datos Personales Sensibles proporcionados en forma voluntaria, ya sea en forma física, electrónica o por cualquier otro medio son tratados y guardados de manera confidencial a través de medios tecnológicos y de procedimientos internos de protección.

    Consulta nuestro AVISO DE PRIVACIDAD

  • Esto concluye el llenado de la información básica de tu HISTORIA CLÍNICA. Una vez que acudas a tu consulta se te proporcionará una copia en papel para que sea revisada y firmada.

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