• HISTORIA CLÍNICA NUTRICIONAL

    HISTORIA CLÍNICA NUTRICIONAL

    Dra. Vianka Cruz

  • 🌱 Evaluación Nutricional Clínica.

    Para diseñar un plan de alimentación que seguro, efectivo y 100 % adaptado a tu metabolismo, necesito conocer tu historia clínica y tus hábitos actuales.

    Por favor, responde las siguientes preguntas con total sinceridad. Cada detalle cuenta para brindarte el tratamiento preciso que tu cuerpo necesita.

    Toda tu información es confidencial y será utilizada exclusivamente para crear tu estrategia nutricional.

    ¡Comencemos a trabajar en tu bienestar! 🩺✅

     

  • Datos Generales

  • Fecha de nacimiento:*
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  • Sexo de nacimiento*
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  • Fecha Hoy:*
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  • Fecha de nacimiento:*
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  • Estilo de Vida y Actividad Física

  • Actividad Física

  • Nivel de actividad física:*

  • Estrés

  • ¿Cómo describirías tu nivel de estrés?*

  • Sueño

  • -
  • -

  • Alcohol

  • ¿Consumes alcohol?*
  • Tipo de alchohol que consume:*

  • Tabaco

  • ¿Fuma?*
  • ¿Cuántos cigarrillos al día?
  • ¿En cuales ocaciones?
  • ¿Hace cuánto tiempo?
  • ¿Cuentenos que esta haciendo?

  • Café

  • Suplementos

  • Patrón Evacuatorio

  • ¿Con qué frecuencia evacuas (vas al baño) en una semana?*
  • ¿Tienes que hacer esfuerzo o pujar para evacuar?*
  • ¿Sientes que evacuas completamente o te queda sensación de evacuación incompleta?*
  • ¿Con qué frecuencia tienes gases, inflamación o distensión abdominal?*
  • ¿Has notado sangre, moco o color inusual en tus heces?*
  • ¿Tienes dolor abdominal antes, durante o después de evacuar?*
  • ¿Sueles usar laxantes o suplementos para evacuar?*
  • ¿Cuál de los siguientes tipos describe mejor tus heces usualmente?*
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  • Hábitos Alimenticios

  • Datos de la alimentación

  • Horarios de cada comida según aplique:

  • ¿Ha realizado una dieta previamente?:
  • ¿Cocinas en casa o sueles comer fuera?*
  • ¿Cómo consideras tu consumo de azúcar y productos refinados?*

  • Historial Médico

  • ¿Padeces alguna enfermedad crónica? (marque las opciones que apliquen)*
  • ¿Has tenido cirugías o procedimientos médicos recientes?*
  • ¿Estás tomando algún medicamento actualmente?*
  • Rows
  • ¿Tiene usted alguna discapacidad?
  • ¿Padeces alguna alergia a medicamentos o alimentos?*

  • Objetivos y Motivaciones

  • ¿Cuál es tu principal objetivo nutricional?*
  • ¿Qué dificultades has encontrado al intentar mejorar tu alimentación?*
  • ¿Hay algún alimento que te gustaría incluir o eliminar de tu dieta?*
  • Rows

  • Antecedentes Gineco - Ostetricos

  • ¿Está o tiene sospecha de estar embarazada?*
  • ¿Todo transcurre normalmente?

  • Estas informaciones son opcionales, pero nos ayuda a mejorar tu experiencia y ofrecerte lo que realmente necesitas.

  • Ritmo Menstrual

     
  • Características del Sangrado
  • Dolor Menstrual (Dismenorrea):
  • Fecha de Última Menstruación (FUM):
     / /
  • Método Anticonceptivo Actual

  • ¿Cómo nos conoció?

  • A traves de que medio supo de nosotros*

  • Declaración del Paciente

  • El paciente declara que toda la información proporcionada u omitida en esta historia clínica es de su exclusiva responsabilidad, eximiendo expresamente a nuestra empresa de cualquier responsabilidad, tanto civil como penal, derivada de datos incorrectos, incompletos, falsos u omitidos.

    Asimismo, el paciente reconoce que la información entregada será utilizada únicamente para los fines del procedimiento correspondiente y no será divulgada a terceros sin su consentimiento previo, excepto en caso de requerimientos judiciales.

    Al firmar este documento, el paciente confirma haber leído, comprendido y aceptado en su totalidad los términos aquí expuestos.

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