Ficha de Anamnese p/ iniciar tratamento

CADASTRO E ANANMENESE

Olá! Para garantir que seu tratamento seja o melhor possível, pedimos que você preencha este formulário com calma e sinceridade. Assim, podemos criar um plano personalizado e seguro para você.
Entendo que a precisão das minhas respostas é fundamental para a segurança e o sucesso do meu tratamento. Por isso, comprometo-me a responder a esta ficha com total sinceridade, sem omitir informações sobre minha saúde ou hábitos.:*

Sim, estou de acordoNão estou de acordo
DADOS PESSOAIS

Não pule nenhuma informação, se não o formulário não poderá ser enviado.
Nome completo *
Nome completo
Idade *
Data de Nascimento*

DiaMêsAno
Data
Endereço

Endereço

Endereço (cont.)

CidadeEstado

CEP / Código Postal
Profissão *
E-mail que tenha fácil acesso *
exemplo@exemplo.com
CPF*
Cpf do paciente
REGISTRO GERAL:*
Número documento de identidade
Procedimento*

EstéticoPós operatório
HISTÓRICO DE SAÚDE

nenhum campo pode ficar vazio, senão dá erro.
• Está em tratamento médico ou usa alguma medicação contínua?*
Seu relato completo.
• Possui alguma doença crônica? (Diabetes, hipertensão, problemas cardíacos)*
Relate todos aqui.
• É portador de marca-passo ou pinos metálicos?*
Relate todos aqui.
• Possui distúrbios hormonais ou de tireoide?*
Relate todos aqui.
• Histórico de oncologia (câncer)? Se sim, há quanto tempo está em remissão?*
Seu relato é obrigatório
• Possui problemas circulatórios (trombose, varizes)?*
Seu relato é obrigatório
• Apresenta crises de epilepsia ou convulsões?*
Seu relato é obrigatório
• Para mulheres: Ciclo menstrual regular? Está grávida ou amamentando? Usa algum método anticoncepcional?*
Seu relato é obrigatório
Estilo de Vida e Hábitos

nenhum campo pode ficar vazio, senão dá erro.
• Qual o seu nível de exposição solar diária? Usa protetor solar?*
Seu relato é obrigatório
• Como é a sua alimentação (equilibrada, rica em açúcares, gorduras)?*
Seu relato é obrigatório
• Qual a sua ingestão diária de água?*
Seu relato é obrigatório
• Fuma ou ingere bebidas alcoólicas com frequência?*
Seu relato é obrigatório
• Pratica atividade física? Qual a frequência?*
Seu relato é obrigatório
• Qual a qualidade do seu sono?*
Seu relato é obrigatório
• Nível de estresse (0 a 10):*
Seu relato é obrigatório
Costuma ficar muito tempo sentado(a)?*

SimNão
Alergias e Medicamentos

nenhum campo pode ficar vazio, senão dá erro.
• Possui alergia a algum medicamento, alimento ou substância (ex: iodo, frutos do mar, látex, ácidos)?*
Seu relato é obrigatório
• Faz uso de medicação contínua? Quais?*
Seu relato é obrigatório
• Utiliza ácidos ou cremes de tratamento em casa (home care)?*
Seu relato é obrigatório
• Fez uso de Isotretinoína (Roacutan) nos últimos 12 meses??*
Seu relato é obrigatório
Histórico Estético Anterior

nenhum campo pode ficar vazio, senão dá erro.
• Já realizou tratamentos estéticos antes? Quais resultados obteve?*
Seu relato é obrigatório
• Apresenta manchas (melasma) ou sensibilidade excessiva na pele?*
Seu relato é obrigatório
• Tem tendência a queloides ou *
Seu relato é obrigatório
• Já passou por cirurgias plásticas? Quais??*
Seu relato é obrigatório
Compreendo que a estética não é uma ciência exata e que os resultados podem variar de pessoa para pessoa, dependendo de fatores genéticos, hábitos de vida e resposta biológica individual.*

Sim compreendo
DECLARAÇÃO DE VERACIDADE

Confirmação de veracidade das respostas fornecidas
Data de preenchimento:*

DiaMêsAno
Data
Confirmo que as informações fornecidas por mim na Ficha de Anamnese são verdadeiras e que não omiti nenhum dado sobre minha saúde, uso de medicamentos ou alergias. Entendo que a omissão de dados pode comprometer a minha segurança e o resultado do tratamento.*

Sim declaro firmemente ter fornecido as informações com verdade e sem omissão.
Autorizo a coleta de fotografias antes e depois do tratamento para fins de acompanhamento clínico e/ou divulgação em redes sociais e portfólio profissional, preservando ou não minha identidade*

Sim autorizadoNão autorizado
Assinatura

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