Ficha de Anamnese para tratamento estético
Prezado(a) cliente, o Compromisso com sua saúde, segurança e bem-estar são nossa prioridade máxima. Para garantir que cada tratamento estético seja não apenas eficaz, mas também totalmente seguro para você, é fundamental que o formulário de anamnese seja preenchido com a máxima atenção, honestidade e riqueza de detalhes.Este formulário não é apenas um protocolo; ele é a base para construirmos um plano de tratamento personalizado e seguro. Através das informações que você nos fornece – sobre seu histórico médico, condições de saúde existentes, medicamentos em uso, alergias e quaisquer outras particularidades – podemos compreender integralmente seu perfil de saúde.
me comprometo fielmente responder este questionário com atenção verdade absoluta e me importando com minha saúde em primeiro lugar.
*
Não me comprometo minha saúde não me importa.
me comprometo pois entendo que a minha saúde venha em primeiro plano.
dados pessoais
Data de Nascimento
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-
Dia
-
Mês
Ano
Data
Nome
*
Nome completo
Endereço
Endereço
Endereço (cont.)
Cidade
Estado
CEP / Código Postal
Profissão
*
E-mail que tenha fácil acesso
*
exemplo@exemplo.com
CPF
*
Cpf do paciente
REGISTRO GERAL:
*
Número documento de identidade
Procedimento
*
Estético
Pós operatório
Histórico
Saúde - nenhum campo pode ficar vazio, senão dá erro.
Tem algum problema de saúde?
*
Relate todos aqui.
Seu problema de saúde está ativo no momento?
*
Sim
Não
Costuma ficar muito tempo sentado(a)?
*
Sim
Não
Antecedentes cirúrgicos?
*
Sim
Não
Sim, menos de 3 meses
Quais?
Antecedentes alérgicos?
*
Sim
Não
Sim, está ativa
Quais?
Funcionamento intestinal regular?
*
Sim
Não
Pratica algum exercício físico?
*
Sim
Não
É fumante?
*
Sim
Não
É gestante?
*
Sim
Não
Sim, menos de 3 meses
Tem algum problema ortopédico?
*
Sim
Não
Qual?
Faz algum tratamento médico?
*
Sim
Não
Qual?
Portador de marca-passo?
*
Sim
Não
Qual?
Antecedente oncológico?
*
Sim
Não
Qual?
Ciclo mentrual regular?
*
Sim
Não
Menopausa
Usa método anticoncepcional
*
Sim
Não
Qual?
Faz uso de álcool
*
Sim
Não
Faz uso de drogas
*
Sim
Não
Faz uso de remédios controlados
*
Sim
Não
Anteriormente
Qual?
Varizes?
*
Sim
Não
Lesões?
*
Sim
Não
Data de preenchimento:
*
-
Dia
-
Mês
Ano
Data
Termo de responsabilidade.
Confirmação de veracidade das respostas fornecidas
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.
*
Sim
Finalizar e enviar o formulário para Modéle
Limpar Respostas e reiniciar o preenchimento do formulário
Should be Empty: