Urban Neighborhood Initiatives Program Registration Form

Responsibilities

I understand my obligations as a parent/guardian/youth and have completed this form accurately. I understand that Urban Neighborhood Initiatives is not responsible for me/my youth once they leave the program anytime during the day or at the end of the program.

I understand and agree to inform Urban Neighborhood Initiatives' staff of any changes in my contact and emergency contact information as soon as it may change. I understand that failure to provide updated contact information and emergency contact information will result in my child not being able to participate in the program until Urban Neighborhood Initiatives' staff receives the updated information.

Responsabilidades

Entiendo mis obligaciones como padre / tutor / joven y he completado este formulario correctamente. Entiendo que Urban Neighborhood Initiatives no es responsable por mí ni por mis jóvenes una vez que abandonan el programa en cualquier momento durante el día o al final del programa.

Entiendo y estoy de acuerdo en informar al personal de Urban Neighborhood Initiatives de cualquier cambio en mi información de contacto y de emergencia tan pronto como pueda cambiar. Entiendo que si no proporciono información de contacto actualizada e información de contacto de emergencia, mi hijo no podrá participar en el programa hasta que el personal de Urban Neighborhood Initiatives reciba la información actualizada.

Child Tool Permissions

We offer a wide variety of activities in programming such as gardening or cooking that would require the use of shovels and cooking knives during programming. These tools will only be used with adult supervision.

Selecting 'I Agree' means you allow your child to use these tools while in programming.

Permisos para el uso de herramientas para niños/jovenes

Ofrecemos una amplia variedad de actividades de programación, como jardinería o cocina, que requieren el uso de palas y cuchillos de cocina. Estas herramientas solo se utilizarán bajo la supervisión de un adulto.

Al seleccionar "Acepto", permite que su hijo/a use estas herramientas mientras programa.

Feedback Opportunity & Data Storage 

We ask that your child helps us to better understand how we are doing, as well as their wants and needs from programming by participating in surveys, focus groups, assessments, and feedback interviews. 

These will occur throughout your child’s participation and are important to make sure we are offering your child the best programming. Participation is optional. Your child can skip questions that they do not wish to answer, or stop participating at any time. 

Your child’s information is stored in a secure internal database and is accessible only to UNI staff and partner organizations we have data agreements with. From time to time we will share general impact data with funders and donors of the program. Additionally, we may partner with organizations in the future to better serve our youth. This may not reflect any additional requirements as a part of enrolling into UNI’s programs. The law requires us to share information when a child is in danger to the appropriate authorities. 

If you have any questions, please contact either your program coordinator or 313-841-4447.

Oportunidad de Comentario y Almacenamiento de Datos

Le pedimos a su hijo/a que nos ayude entender como estamos haciendo al igual de sus deseos y necesidades del programa por participar en encuestas y grupo de discusión, evaluación y entrevistas de comentarios.

Esto ocurrirá por toda la programación mientras su hijo/a este en el programa. Es importante que nosotros nos aseguremos que estamos ofreciendo la mejor programación. Participación es opcional. Su hijo/a puede evitar preguntas que prefiere no contestar o terminar su participación en cualquier momento.

La información de su hijo/a será guardada en una base de datos y accesible solo para el personal de UNI y organizaciones asociadas quien tenemos contratos. A vez en cuando compartiremos información que será de impacto en datos para fundadores y donadores del programa. Además, es posible que nos asociemos con una organización en el futuro para mejor servir a nuestra juventud. Esto no significa que será reflejado en los requisitos para inscribirse en los programas de UNI. La ley nos requiere que compartamos información cuando un/a joven está en peligro a las autoridades apropiadas.

Si tiene alguna pregunta, por favor contacta a cualquier coordinador de programa o 313-841-4447

Covid-19 Waiver

I acknowledge the contagious nature of the Coronavirus/COVID-19 and that the CDC and many other public health authorities still recommend practicing social distancing. I further acknowledge that Urban Neighborhood Initiatives (UNI) has put in place additional preventative measures to try to reduce the spread of the Coronavirus/COVID-19.

I further acknowledge that UNI can not guarantee that I or my child/ren will not become infected with the Coronavirus/Covid-19. I understand that the risk of becoming exposed to and/or infected by the Coronavirus/COVID-19 may result from the actions, omissions, or negligence of myself and others, including, but not limited to, program participants, UNI staff and partners, and their families.

I am voluntarily enrolling my child/ren in in-person programming at UNI and acknowledge that I am increasing my risk to exposure to the Coronavirus/COVID-19. 

I acknowledge that I must comply with all set procedures to reduce the spread while attending my child/ren attend in-person programming at UNI

I attest that:

• My child/ren and others living in my household are not experiencing any symptoms of illness such as cough, shortness of breath or difficulty breathing, fever, chills, repeated shaking with chills, muscle pain, headache, sore throat, vomiting, diarrhea, or new loss of taste or smell.
• My child/ren and others living in my household have not traveled internationally within the last 14 days
• My child/ren and others living in my household have not traveled to a highly impacted area within the United States of America in the last 14 days.
• I do not believe my child/ren and others living in my household have been exposed to someone with a suspected and/or confirmed case of the Coronavirus/COVID-19.
• My child/ren and others living in my household have not been diagnosed with Coronavirus/Covid-19 and not yet cleared as non-contagious by state or local public health authorities.
• I am following all CDC recommended guidelines as much as possible and limiting my exposure to the Coronavirus/COVID-19.
• I understand that UNI may need to cancel in-person programming if there is a risk to participants, families, employees, and the organization.
• I understand that if my child/ren are showing any signs or symptoms of COVID-19 that my child/ren will not be permitted to attend in-person programming for 14 days after their symptoms are gone
• I understand it is my responsibility to notify UNI immediately if there are any changes to my child/ren's emergency contact information

I hereby release and agree to hold UNI harmless from, and waive on behalf of myself, my heirs, and any personal representatives any and all causes of action, claims, demands, damages, costs, expenses and compensation for damage or loss to myself and/or property that may be caused by any act, or failure to act of UNI, or that may otherwise arise in any participation in UNI programs. I understand that this release discharges UNI from any liability or claim that I, my heirs, or any personal representatives may have against UNI with respect to any bodily injury, illness, death, medical treatment, or property damage that may arise from, or in connection to, any services received from UNI. This liability waiver and release extends to UNI together with all board members, partners, contractors, funders, and employees.

COVID-19

Reconozco la contagiosidad del Coronavirus / COVID-19 y que los CDC y muchas otras autoridades de salud pública aún recomiendan practicar el distanciamiento social. Además, reconozco que Urban Neighborhood Initiatives (UNI) ha implementado medidas preventivas adicionales para tratar de reducir la contaminación del Coronavirus / COVID-19.

Además, reconozco que UNI no puede garantizar que yo o mis hijos nos infectamos con el Coronavirus / Covid-19. Entiendo que el riesgo de quedar expuesto y / o infectado por el Coronavirus / COVID-19 puede ser el resultado de acciones, omisiones o negligencia de mí mismo y de otros, incluyendo otros participantes del programa, personal de UNI y socios, y sus familias.

Estoy inscribiendo voluntariamente a mis hijos en la programación en persona en UNI y reconozco que estoy aumentando mi riesgo de contagio al Coronavirus / COVID-19.

Reconozco que debo cumplir con todos los procedimientos establecidos para reducir la contaminación mientras asista con mis hijos a la programación en persona en UNI.

Estoy de atestiguo que:

• Mis hijos u otras personas que viven en mi hogar no experimentan ningún síntoma de enfermedad como tos, falta de aliento o dificultad para respirar, fiebre, escalofríos, temblores repetidos con escalofríos, dolor muscular, dolor de cabeza, dolor de garganta, vómitos, diarrea o nueva pérdida de sabor u olor.
• Mis hijos u otras personas que viven en mi hogar no han viajado internacionalmente en los últimos 14 días.
• Mis hijos u otras personas que viven en mi hogar no han viajado a un área muy afectada dentro de los Estados Unidos de América en los últimos 14 días.
• No creo que mis hijos y otras personas que viven en mi hogar hayan estado expuestos a alguien con un caso sospechoso y / o confirmado de Coronavirus / COVID-19.
• Mis hijos u otras personas que viven en mi hogar no han sido diagnosticados con Coronavirus / Covid-19 y las autoridades estatales o locales de salud pública todavía no los han autorizado como no contagiosos.
• Estoy siguiendo todas las medidas recomendadas por los CDC tanto como sea posible y limito mi exposición al Coronavirus / COVID-19.
• Entiendo que UNI puede necesitar cancelar su programación en persona, si existe un riesgo para los participantes, las familias, los empleados y la organización.
• Entiendo que si mis hijos muestran señales o síntomas de COVID-19, no se les permitirá asistir a programaciones en persona hasta los 14 días después de que sus síntomas hayan desaparecido.
• Entiendo que es mi responsabilidad notificar a UNI de inmediato si hay algún cambio en la información de contacto de emergencia de mi hijo / a.

Por la presente, libero y acepto, y absolvo la responsabilidad de UNI y renuncio en mi nombre, de mis herederos y de cualquier representante personal de todas y cada una de las causas de acción, reclamos, demandas, daños, costos, gastos y compensación por daños o pérdidas mías y /o propiedades que pueda ser causada por cualquier acto, o por no actuar de UNI, o que de otra manera pueda surgir en cualquier participación en los programas de UNI. Entiendo que esta absolución libera a UNI de cualquier responsabilidad o reclamo que yo, mis herederos o cualquier representante personal pueda tener contra UNI con respecto a cualquier lesión corporal, enfermedad, muerte, tratamiento médico o daño a la propiedad que pueda surgir de, o en conexión a cualquier servicio recibido de UNI. Esta exención y liberación de responsabilidad se extiende a UNI junto con todos los miembros de la junta, socios, contratistas, financiadores y empleados.

Lunch & Leaving Policy Waiver

I give permission for the participant to leave Urban Neighborhood Initiatives for their work break. I understand that my child or I (if 18 or older) must promptly return to their worksite after their break is finished.

I give permission for the participant to leave Urban Neighborhood Initiatives and walk home or to another approved destination after programming has ended.

I agree to hold Urban Neighborhood Initiatives, employees, and volunteers harmless from any and all liability for injuries sustained by my child while participating in this event, provided that liability is not caused by the gross negligence or intentional misconduct of Urban Neighborhood Initiatives or its employees or volunteers.

I also agree to indemnify Urban Neighborhood Initiatives or employees or volunteers; it is against any liability incurred by them as a result of my child’s conduct.

Exención de la política de almuerzo y salida

Doy permiso para que mi hijo salga del Urban Neighborhood Initiatives a la hora de su pausa o su descanso. Entiendo que mi hijo (o yo si tengo más de 18 años) tendrá que volver inmediatamente a su lugar de trabajo cuando su pausa esta terminada.

Doy permiso para que mi hijo, salga del Urban Neighborhood Initiatives al final del programa para caminar a casa o a otra dirección aprobada.

Estoy de acuerdo en mantener al Urban Neighborhood Initiatives, empleados y voluntarios de cualquier y toda responsabilidad por las lesiones sufridas por mi hijo(a) durante su participación en este evento, a condición de que la responsabilidad no es causado por la negligencia o mala conducta intencional del Centro comunitario de Todos los Santos o de sus empleados o voluntarios.

También estoy de acuerdo en indemnizar al Urban Neighborhood Initiatives o empleados o voluntarios; es por la responsabilidad asumida por ellos como resultado de la conducta de mi hijo.

Student Authorization for Release of Records

Urban Neighborhood Initiatives is committed to supporting you/your child towards academic success. To help us understand you/your child’s educational needs, we ask that you give UNI permission to obtain records such as report cards, transcripts, or other information that can help us support you/your child. 

The Family Educational Rights and Privacy Act (FERPA) is a Federal law made to protect the privacy of student’s educational records. This Act states that school officials cannot share information such as report cards, transcripts, or any other information about you/your child. Urban Neighborhood Initiatives must have a signed acknowledgement from you before educational information can be released to a person or entity other than the student. 

I hereby authorize Urban Neighborhood Initiatives to release information regarding my academic records to the individual above in person.

Autorización Estudiantil para Liberación de Registro

Urban Neighborhood Initiatives esta comprometidos en apoyar a su hijo/a de tener éxito académico. Ayúdanos entender las necesidades de su hijo/a educación, le pedimos que les dé a UNI el permiso de obtener notas, transcripciones, o otra información que pueda ayudarnos apoyar a su hijo/a.

El Acta de los derechos y Privacidad de Familia (FERPA) es una ley federal creada para proteger la privacidad del registro educacional del estudiante. Esta acta declara que los oficiales de la escuela no pueden compartir información como notas, transcripciones u otra información de su hijo/a. Urban Neighborhood Initiatives debe obtener un reconocimiento firmado por usted antes que la información educacional sea liberada para una persona o entidad que no sea el estudiante.

Yo por la presente autorizo Urban Neighborhood Initiavtes de liberar información académico a las personas mencionadas en persona.

Photo Waiver/Social Media

Throughout programming and events, we take photos to record and share our achievements, showcase our work to the public and funders, highlight collaboration between our partner organizations, and use those photos to recruit new participants into programming. 

I give permission for my child's photo and/or name to be used in Urban Neighborhood Initiatives publications. This includes, but is not limited to, flyers, annual reports, and/or social media.

Autorización de Fotografía y Redes Sociales

Durante el programa y eventos, estaremos tomando fotos de recuerdo y para compartir logros, exhibir nuestro trabajo hacia el publico y fundadores, enseñar colaboraciones entre organizaciones asociados y usar fotos para solicitar nuevos participantes en nuestro programa.

Le doy permiso que la foto de me hijo/a y/o nombre sea usado en las publicaciones de Urban Neighborhood Initiatives. Esto incluye y no limitado a folletos, reportes anuales, y/o medios sociales.

I give permission for Urban Neighborhood Initiatives to use my child’s name in publications.

Le doy permiso a Urban Neighborhood Initiatives para usar el nombre de mi hijo/a en publicaciones.

I give permission for my child’s photo to be shared in partner’s publications.

Le doy permiso que usen la foto de mi hijo/a en las publicaciones de organizaciones asociados.

Recreational Waiver

I hereby authorize Urban Neighborhood Initiatives and its staff or volunteers to allow my child to engage in various recreational activities. I understand that there may be a risk of injury or loss of life to those who are involved in such recreational activities and hereby release Urban Neighborhood Initiatives and its staff or volunteers from any claims or demands which may arise on account of injury to or loss not due or caused by the negligence of Urban Neighborhood Initiatives and its staff or volunteers.

Recreativo / Viajes

Por la presente autorizo a Urban Neighborhood Initiatives y a su personal a permitir que mi hijo participe en diversas actividades recreativas. Entiendo que puede haber un riesgo de lesiones o pérdida de la vida para aquellos que están involucrados en tales actividades recreativas y por la presente libero a Urban Neighborhood Initiatives y su personal de cualquier reclamo o demanda que pueda surgir a causa de una lesión o pérdida no debida o causado por la negligencia de Urban Neighborhood Initiatives y su personal.

Optional Opt In

I give Urban Neighborhood Initiatives permission to use my contact information on this registration form to submit resources, event information, and any other relevant information.

Suscripción Opcional

Autorizo a Urban Neighborhood Initiatives de usar mi información de contacto en esta registración para programas de entrega, información de evento, o cualquier otra información relevante.