Avaliação corporal

Dados Pessoais
Nome
Nome completo
Data de Nascimento

DiaMêsAno
Data
Endereço*

Endereço

Complemento

CidadeEstado

CEP / Código Postal
E-mai de fácil acesso*
exemplo@exemplo.com
WhatsApp (DDD) 00000-0000*
Ex: (021) 9XXXX-XXXX
A avaliação gratuita depende do seu compromisso em fornecer informações claras para que eu possa entender seu caso. Caso contrário, o formulário será descartado se houver qualquer dado inconsistente ou difícil de compreender.*

ok
Onde você conheceu a Modéle *
Descreva
Seu Histórico
Qual tratamento você está procurando?*
Explique de forma clara e detalhada a parte do corpo que deseja avaliar. Só com essa compreensão completa será possível fazer a avaliação.
O que quer tratar *
Explique de maneira clara e detalhada o que está gerando desconforto e o que motivou a decisão de buscar tratamento.
Você possui ou já teve alguma das seguintes condições de saúde? (Marque todas as opções relevantes)*

Problemas Cardíacos (Hipertensão, Marca-passo, etc.)Doenças Autoimunes (Lúpus, Artrite Reumatoide, etc.)DiabetesDistúrbios Circulatórios (Varizes calibrosas, Trombose, Flebite)Câncer ou histórico de Câncer nos últimos 5 anosEpilepsia ou ConvulsõesDoenças de pele contagiosas ou lesões abertas na área a ser tratadaProblemas Renais ou HepáticosOutra condição grave (Especifique abaixo)Nenhuma das acima
Você está grávida ou amamentando?*

SimNãoNão se aplica
Consome gorduras trans açúcares e alimentos altos em sódio?*

SimNão
Já realizou cirurgias plásticas*

SimNão[...]Sim a menos de seis meses
Hidratação diária consumo de agua*

Três litros de águaMenos de três litrosMais de três L
Tem algum problema de saúde?*
Relate todos aqui.
Seu problema de saúde está ativo no momento?*

SimNão
diabetes*

SimNão
Qual *
Pressão alta*

SimNãoBaixa
Costuma ficar muito tempo sentado(a)?*

SimNão
Antecedentes cirúrgicos?*

SimNãoSim, menos de 3 meses
Quais?*
Antecedentes alérgicos?*

SimNãoSim, está ativa
Quais?*
Funcionamento intestinal regular?*

SimNão
Pratica algum exercício físico?*

SimNão
Qual?*
É fumante?*

SimNão
Teve gestação?*

SimNãoSim, menos de 3 meses
Quantas gestações *
Tem algum problema ortopédico?*

SimNão
Qual?*
Faz algum tratamento médico?*

SimNão
Qual?*
Portador de marca-passo?*

SimNão
Problemas cardíacos?*

SimNão
Qual?*
Antecedente oncológico?*

SimNão
Qual?*
Ciclo mentrual regular?*

SimNãoMenopausaSexo masculino
Usa método anticoncepcional*

SimNão
Qual?*
Varizes?*

SimNão
Lesões?*

SimNão
Envie a foto da área a ser avaliada com: boa visibilidade - claridade - ângulo certo - mande uma foto que seja possível ver o que te incomoda.*

Se a sua foto não estiver boa e mostrar bem o que deseja tratar este formulário será descartado.
Cancelof
Data de preenchimento:*

DiaMêsAno
Data
Termo de responsabilidade.

AFIRMAÇÃO DE VERACIDADE
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.*

Sim
Assinatura*

Powered by Jotform SignClear
Calculadora de IMC peso/altura
Qual sua satisfação com sua aparência atualmente?

1

2

3

4

5

1 is Pior, 5 is Melhor
Should be Empty:

Dados Pessoais

Seu Histórico

Termo de responsabilidade.