ATENÇÃO SÓ PREENCHA ESTE FORMULÁRIO SE VOCÊ QUER REALMENTE REALIZAR IMEDIATAMENTE UM TRATAMENTO.
DO CONTRÁRIO SAIA DESTA PÁGINA POIS AQUI HÁ NORMAS E REGRAS PARA SEGUIR.
Por favor, confirme que você é humano.
*
Dados Pessoais
Nome
Nome completo
Data de Nascimento
-
Dia
-
Mês
Ano
Data
Endereço
Endereço
Complemento
Cidade
Estado
CEP / Código Postal
E-mai de fácil acesso
exemplo@exemplo.com
WhatsApp (DDD) 00000-0000
Ex: (021) 9XXXX-XXXX
sua avaliação GRATUITA depende do seu empenho em fornecer informações claras para que possamos entender seu caso. Do contrário este formulário será DESCARTADO. caso qualquer informação seja inconsistente ou difícil de compreender.
Onde você conheceu a Modéle
Descreva
Seu Histórico
Qual a área corporal para avaliar
*
Abdômen
Coxas
Braços
Flancos
Interno das coxas
Glúteos
Cintura
Colo
Mãos
Joelhos
Panturrilhas
Axilas
Dobra do sutiã
Culotes
Outros
para qual tratamento você deseja preencher este formulário? um tratamento de cada vez por favor, se deseja vários tratamentos preencha vários formulários para avaliações separadamente.
*
Descreva com CLAREZA E DETALHES a parte do corpo que você quer avaliar. Somente com essa compreensão plena poderemos avaliar.
Tratamento para
*
Flacidez
Estrias
Gordura localizada
Manchas
Cicatriz
Glúteos flacidez
Glúteos musculatura
Glúteos volume
Celulite
Edema
Fibrose
Seroma
Recomendação médica
Remoção de tatoo ou microp.
Diástase
Fraqueza muscular
Outros
O que quer tratar
*
Descreva com CLAREZA E DETALHES o que te incomoda e que te fez buscar tratamento.
Dieta equilibrada
*
Sim
Não
Consome gorduras trans açúcares e alimentos altos em sódio?
*
Sim
Não
Já realizou cirurgias plásticas
*
Sim
Não
[...]Sim a menos de seis meses
Hidratação diária consumo de agua
*
Três litros de água
Menos de três litros
Mais de três L
Tem algum problema de saúde?
*
Relate todos aqui.
Seu problema de saúde está ativo no momento?
*
Sim
Não
diabetes
*
Sim
Não
Qual
*
Pressão alta
*
Sim
Não
Baixa
Costuma ficar muito tempo sentado(a)?
*
Sim
Não
Antecedentes cirúrgicos?
*
Sim
Não
Sim, menos de 3 meses
Quais?
*
Antecedentes alérgicos?
*
Sim
Não
Sim, está ativa
Quais?
*
Funcionamento intestinal regular?
*
Sim
Não
Pratica algum exercício físico?
*
Sim
Não
Qual?
*
É fumante?
*
Sim
Não
Teve gestação?
*
Sim
Não
Sim, menos de 3 meses
Quantas gestações
*
Tem algum problema ortopédico?
*
Sim
Não
Qual?
*
Faz algum tratamento médico?
*
Sim
Não
Qual?
*
Portador de marca-passo?
*
Sim
Não
Problemas cardíacos?
*
Sim
Não
Qual?
*
Antecedente oncológico?
*
Sim
Não
Qual?
*
Ciclo mentrual regular?
*
Sim
Não
Menopausa
Sexo masculino
Usa método anticoncepcional
*
Sim
Não
Qual?
*
Varizes?
*
Sim
Não
Lesões?
*
Sim
Não
Envie a foto da área a ser avaliada com: boa visibilidade - claridade - ângulo certo - mande uma foto que seja possível ver o que te incomoda.
*
Pesquisar Arquivos
Drag and drop files here
Choose a file
Se a sua foto não estiver boa e mostrar bem o que deseja tratar este formulário será descartado.
Cancel
of
Data de preenchimento:
*
-
Dia
-
Mês
Ano
Data
Termo de responsabilidade.
AFIRMAÇÃO DE VERACIDADE
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.
*
Sim
Assinatura
*
Calculadora de IMC peso/altura
Qual sua satisfação com sua aparência atualmente?
Pior
1
2
3
4
Melhor
5
1 is Pior, 5 is Melhor
Enviar formulário
Enviar formulário
Should be Empty: