Modulo

Paziente*

NomeCognome
Indirizzo*

Indirizzo

Indirizzo Riga 2

CittàProvincia

Codice Postale
Recapito telefonico*

PrefissoNumero di Telefono
Email*
esempio@esempio.com
Codice Fiscale*
Data di nascita*

GiornoMeseAnno
Peso corporeo*
Indicare in una o più zone dove avverte dolore specificando
se si trova nella zona sinistra e/o destra del corpo
1 LOMBARE2 INGUINE3A COSCIA ANTERIORE3B COSCIA POSTERIORE4 POLPACCIO5 TIBIA6 PIEDE7 COLLO / CERVICALE8 TRAPEZIO / SPALLA9 BRACCIO10 MANO11 GLUTEO12 SCAPOLA
1 LOMBARE2 INGUINE3A COSCIA ANTERIORE3B COSCIA POSTERIORE4 POLPACCIO5 TIBIA6 PIEDE7 COLLO / CERVICALE8 TRAPEZIO / SPALLA9 BRACCIO10 MANO11 GLUTEO12 SCAPOLA
urente tipo bruciorecontinuo/subcontinuo tipo "morso"a scosse
SiNo
SiNo
2/3 settimaneda uno a tre mesipiù di tre mesi
SiNo
SiNo
SiNo
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