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  • Data di nascita*
     / /
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year

  • Indicare in una o più zone dove avverte dolore specificando
    se si trova nella zona sinistra e/o destra del corpo

  • Image field 11
  • ZONA SINISTRA
  • Image field 16
  • ZONA DESTRA
  • Come descriverebbe il suo dolore?*
  • Ha formicolio agli arti o alle mani/piedi?*
  • Sente di non avere forza nell'arto in cui ha dolore?*
  • Da quanto tempo ha dolore?*
  • In precedenza ha già avuto questo tipo di problema?*
  • In passato ha subito interventi chirurgici sulla colonna vertebrale?*
  • E' già stato paziente del Dr. Albertini?*
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