Avaliação ESTÉTICA FACIAL

Ficha de Anamnese avaliação estética facial

Rugas linhas flacidez olheiras etc.
Por favor, confirme que você é humano.*
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sua avaliação depende do seu empenho em fornecer informações claras para que possamos entender seu caso. Do contrário este formulário será DESCARTADO.
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Seu Histórico
Qual a área para avaliar? Comece pelo que te incomoda mais*

OlheirasSulcos nasoTestaPerioralFlacidez globalTerço inferiorTerço superiorTerço médioOutros
Qual área deseja tratar.*
Descreva com CLAREZA E DETALHES a parte do rosto que você quer avaliar. Somente com essa compreensão plena poderemos avaliar. lembre-se quanto mais tratamentos você solicitar mais alto fica o valor do seu orçamento, orientamos começar pelo que te incomoda mais.
Tratamento para*

FlacidezRecomendação médicaRemoção de tatoo ou microp.Fraqueza muscularRugasLinhasDerretimento facialOlheiras fundasOlheiras escurasOlheiras flácidaOlheiras bolsasPálpebras caídasCorreção de assimetriaPreenchimento labialContorno mandíbulaPapada gorduraPapada flacidezEigth poit LIFTINGArqueamento sombracelhaBigode chinêsLinhas marioneteReestruturação com Md'CodesLinhas perioralManchas MELASMA / cloasma / hiperpigmentaçãoCicatriz acneCicatriz cirúrgica ou acidentalPoros abertosAcneOutros
O que quer tratar *
Descreva com CLAREZA E DETALHES o que te incomoda e que te fez buscar tratamento.
Dieta equilibrada*

SimNão
Consome gorduras trans açúcares e alimentos altos em sódio?*

SimNão
Já realizou cirurgias plásticas*

SimNão[...]Sim a menos de seis meses
Hidratação diária consumo de agua*

Três litros de águaMenos de três litrosMais de três L
Tem algum problema de saúde?*
Relate todos aqui.
Seu problema de saúde está ativo no momento?*

SimNão
diabetes*

SimNão
Qual *
Pressão alta*

SimNãoBaixa
Costuma ficar muito tempo sentado(a)?*

SimNão
Antecedentes cirúrgicos?*

SimNãoSim, menos de 3 meses
Quais?*
Antecedentes alérgicos?*

SimNãoSim, está ativa
Quais?*
Funcionamento intestinal regular?*

SimNão
Pratica algum exercício físico?*

SimNão
Qual?*
É fumante?*

SimNão
Teve gestação?*

SimNãoSim, menos de 3 meses
Quantas gestações *
Tem algum problema ortopédico?*

SimNão
Qual?*
Faz algum tratamento médico?*

SimNão
Qual?*
Portador de marca-passo?*

SimNão
Problemas cardíacos?*

SimNão
Qual?*
Antecedente oncológico?*

SimNão
Qual?*
Ciclo mentrual regular?*

SimNãoMenopausaSexo masculino
Usa método anticoncepcional*

SimNão
Qual?*
Varizes?*

SimNão
Lesões?*

SimNão
Costuma se expor ao sol?*

SimNão
Aplica protetor solar?*

SimNão
Aplica proteção à quanto tempo?*

Comecei recenteHá muito tempo
Qual o grau de envelhecimento da sua pele você julga ser ?*

Sou jovem aindaLeveModeradoGraveGravíssimo
Envie a foto da área a ser avaliada com: boa visibilidade - claridade - ângulo certo - mande uma foto que seja possível ver o que te incomoda.*

Se a sua foto não estiver boa e mostrar bem o que deseja tratar este formulário será descartado.
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Termo de responsabilidade.

AFIRMAÇÃO DE VERACIDADE
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.*

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Qual sua satisfação com sua aparência atualmente?

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