Avaliação ESTÉTICA FACIAL

Ficha de Anamnese avaliação estética facial clínica Modéle em Itabo

Este formulário destina-se a coletar informações essenciais para uma avaliação estética facial precisa e profissional. Solicitamos que preencha com atenção e forneça dados completos para melhor atendê-lo.
Por favor, confirme que você é humano.*
Identificação e Dados Pessoais

Por favor, preencha cuidadosamente e forneça todas as informações solicitadas.
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Sua avaliação depende do fornecimento de informações claras para compreendermos seu caso. Caso contrário, este formulário será desconsiderado.
Sua profissão
Onde você conheceu a Modéle
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Seu Histórico de saúde

Esta parte é essencial para trabalhar com honestidade e segurança, evitando intercorrências.
Possui alguma alergia (medicamentos, cosméticos, metais)?*
Descrever com detalhes
Está gestante ou amamentando?*
Descrever com detalhes
Possui histórico de doenças autoimunes ou problemas de cicatrização (queloides)?*
Descrever com detalhes
É portador de marca-passo ou implantes metálicos na face?*
Descrever com detalhes
Faz uso de medicações contínuas? Quais?*
Descrever com detalhes
Já realizou procedimentos estéticos anteriormente? Quais? *
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Hábitos de Vida

Esta é uma parte fundamental para entendermos melhor a abordagem estética.
Qual o seu nível de exposição solar diária?*
Descrever com detalhes
Utiliza protetor solar com que frequência? *
Descrever com detalhes
Fuma ou consome bebidas alcoólicas? *
Descrever com detalhes
Utiliza protetor solar com que frequência? *
Descrever com detalhes
Qual a sua ingestão diária de água? *
Descrever com detalhes
Como avalia a qualidade do seu sono? *
Descrever com detalhes
Exame Clínico (Avaliação Visual)

Esta é uma parte fundamental para entendermos o seu tipo de pele
Tipo de Pele: Seca, Oleosa, Mista ou Eudérmica (Normal)? ? *
Descrever com detalhes
Fototipo de Fitzpatrick: (I a VI). Sua pele é branca , morena clara, morena média , morena escura ou negra?*
Descrever com detalhes
Qual é o grau de envelhecimento da sua pele em uma escala de 1 a 6, sendo 1 envelhecimento leve e 6 envelhecimento severo?*
Descrever com detalhes
Poderia descrever detalhadamente, na sua opinião, os fatores que têm contribuído para o seu envelhecimento nos últimos anos?*
Descrever com detalhes
Presença de Lesões na pele: Acne, comedões, pápulas, pústulas?*
Descrever com detalhes
Discromias: Melasma, efélides (sardas), hiperpigmentação pós-inflamatória?*
Descrever com detalhes
Linhas de Expressão: Dinâmicas (ao se mover) ou Estáticas (em repouso)? *
Descrever com detalhes
Já realizou cirurgias plásticas na face!? Quais? *
Descrever com detalhes
Você tem Flacidez: Tecidual (pele)? *
Descrever com detalhes
Tem algum problema de saúde?*
Relate todos aqui.
Queixa Principal e Objetivos

Este campo é essencial para compreender o tipo de tratamento que você procura.
Poderia me informar qual questão você deseja tratar? É importante começar tratando uma condição de cada vez.*
Descrever com detalhes
Se você possui recursos financeiros para tratar várias questões simultaneamente, por favor, descreva detalhadamente cada condição que deseja abordar de uma só vez. No entanto, caso você possua alguma limitação financeira, descreva apenas o aspecto que mais lhe causa incômodo.*
Descrever com detalhes
Qual a sua expectativa com o tratamento? *
Descrever com detalhes
Quanto tempo você dispõe para o tratamento domiciliar (home care)? *
Descrever com detalhes
Funcionamento intestinal regular?*

SimNão
Pratica algum exercício físico?*

SimNão
Qual?*
Termo de responsabilidade.

AFIRMAÇÃO DE VERACIDADE
Todas as informações fornecidas nesta ficha de avaliação estética são verdadeiras, completas e atualizadas, não omitindo nenhum dado sobre meu estado de saúde, histórico médico, uso de medicamentos, alergias ou procedimentos estéticos anteriores. Assim, afirmo que tudo que informei neste formulário é verídico, sem nenhuma omissão.*

Sim confirmado
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Por favor, envie a foto para avaliação, garantindo que seja conforme demonstração da imagem acima: uma foto lateral direita.
Por favor, envie a foto para avaliação, garantindo que seja conforme demonstração da imagem acima: uma foto frontal.
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Identificação e Dados Pessoais

Sua avaliação depende do fornecimento de informações claras para compreendermos seu caso. Caso contrário, este formulário será desconsiderado.

Seu Histórico de saúde

Hábitos de Vida

Exame Clínico (Avaliação Visual)

Queixa Principal e Objetivos

Termo de responsabilidade.