Interessensbogen für einen Blindenführhund
Persönliches
Name:
*
Vorname
Nachname
Adresse:
*
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Ort
Bundesland
Postleitzahl
Geburtsdatum:
-
Tag
-
Monat
Jahr
Geburtsdatum
Telefonnummer:
*
-
Vorwahl
Telefonnummer
E-Mail:
*
beispiel@beispiel.de
Körpergröße:
Augenerkrankung seit:
Sehrest:
ja
nein
weitere Erkankungen:
Krankenversicherung:
Versichertennummer:
Wohnverhältnisse
Wohnverhältnis
Mietwohnung
Eigenheim
Etage:
Personen im Haushalt:
Einverständnis aller Personen im Haushalt:
ja
nein
Allergien:
ja
nein
Einverständnis Vermieter:
ja
nein
weitere Haustiere:
ja
nein
wenn ja welche Haustiere:
Entfernung zur Auslaufwiese:
Tagesablauf
Schreiben Sie eine Frage
Berufstätig:
ja
Nein
wenn Berufstätig als was?
Einverständnis Arbeitgeber:
ja
nein
Ziele welche selbstständig erreicht werden:
welche öffentliche Verkehrsmittel werden genutzt:
Bus
Straßenbahn
U-Bahn
Zug
Orientierung und Mobilität
Absolvierung eines O&M- Trainings:
ja
nein
Erstführhundhalter:
ja
nein
Bisherige Hilfsmittel:
Lauftempo in bekannter Umgebung:
Lauftempo in unbekannter Umgebung:
Haben sie einen Drall?
links
rechts
nein
kurze Selbsteinschätzung:
Allgemeines
Wer kann sich im Krankheitsfall um den Hund kümmern?
Einstellung zum Hund:
Vor- und Nachteile:
Welche Erwartungen an den Hund?
Rassewunsch:
Geschlecht:
Hündin
Rüde
egal
Datum
*
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Absenden
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