Einverständniserklärung für Zahnstein

BERATUNGSFORMULAR FÜR ZAHNSCHMUCK
Bevor wir mit der Behandlung beginnen, müssen Sie ein kurzes medizinisches Formular ausfüllen, um Ihre Behandlung so effektiv und sicher wie möglich zu gestalten. Bitte beachten Sie, dass alle Informationen streng vertraulich behandelt werden.
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Allergien
Wenn Sie Ihren Edelstein auf einem Zahn mit Kompositfüllung wünschen kann die Langlebigkeit variieren. Bitte geben Sie an, dass Sie dies verstehen und ohnehin den Edelstein auf diesem Zahn wünschen.

Keine KompositverklebungIch habe Kompositkleben und verstehe
SIND SIE VON EINER DER FOLGENDEN KRANKHEITEN BETROFFEN ODER WAREN SIE ES IN LETZTER ZEIT?

Bitte geben Sie uns Bescheid, denn zu Ihrer Sicherheit kann es sein, dass wir Ihre Behandlung Dienst heute nicht durchführen können.
HATTEN SIE IN DEN LETZTEN 48 STUNDEN ERBRECHEN, DURCHFALL ODER IRGENDEINE FORM VON VIRUS ODER INFEKTION? JA / NEIN*

JANEIN
Abszess oder GeschwürFrischen Lippenfüller oder MundpiercingAnhaltende ZahnproblemeFalsche Zähne/FurniereSchwangere/stillende MütterInvisalign/retainerMundgeruchOraler HerpesKürzlich durchgeführte zahnärztliche OperationEmpfindliche ZähneFrühere Füllung auf der Vorderseite des Zahns
Ich bestätige, dass ich bei klarem Verstand bin, und erkläre mich bereit, die angebotenen Nachbehandlungen zu befolgen. Mir ist klar, dass mein Zahn-Edelstein zwischen einem Monat und einem Jahr halten kann, je nachdem, wie gut ich ihn pflege, und dass ich mich an die Nachsorge halten muss, um eine lange Lebensdauer zu erreichen.*

Bestätigt
Mir ist bekannt, dass trotz der zweiwöchigen Schonfrist jeglicher Kleber, der auf dem Zahn verbleibt, das Ergebnis einer unsachgemäßen Nachbehandlung ist und durch eine Skalierung und Politur entfernt werden muss, und ich verstehe, dass ich, wenn ich meinen Edelstein nicht mehr möchte oder eine Änderung wünsche, eine Skalierung und Politur auf meine Kosten als Kunde vornehmen muss.*

Bestätigt
Ich erlaube, dass mein Zahnstein fotografiert und der Vorgang aufgezeichnet wird und dass diese Bilder auf der Website meines Zahnsteintechnikers und in den sozialen Medien verwendet werden.*

Bestätigt
Ich nehme zur Kenntnis, dass Blank Collective & Crystal Canine keine Rückerstattung anbieten.*

Bestätigt
Ich stelle Blank Collective LTD & Crystal Canine LTD von allen Ansprüchen, Kosten, Schäden und Haftungen frei und halte sie schadlos.*

Bestätigt
Ich bin mir bewusst, dass ich die Behandlung nach eigenem Ermessen durchführe und dass alle Angaben korrekt sind.*

Bestätigt
Unterschrift des Kunden*

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