Modulo di consenso per le emme dentarie

MODULO DI CONSULTAZIONE DEI GIOIELLI PER DENTI
Prima di iniziare, è necessario compilare un breve modulo medico per rendere il trattamento il più efficace e sicuro possibile. Tutte le informazioni sono strettamente confidenziali.
Nome*

NomeCognome
Nome preferito
Pronomi preferiti
Età *
Data di nascita*

DayMonthYear
Date
Numero di contatto*
Indirizzo e-mail*
example@example.com
Indirizzo*

Indirizzo stradale

Indirizzo stradale Linea 2

CittàStato / Provincia

Codice postale
Allergie
Se si dispone di gemme dentali in bonding in composito su denti sono MOLTO difficili da ottenere, facendo clic sul pulsante sottostante si capisce che ciò può comportare una longevità ridotta.

Nessun legame con il compositoHo un'adesione in composito e capisco
SOFFRE O È STATO RECENTEMENTE COLPITO DA UNO DEI SEGUENTI DISTURBI?

Per favore, fateci sapere che, per la vostra sicurezza, potremmo non essere in grado di procedere con il vostro servizio oggi.
NELLE ULTIME 48 ORE HA AVUTO VOMITO, DIARREA O QUALSIASI FORMA DI VIRUS O INFEZIONE? SÌ / NO*

SìNo
Ascesso o ulceraFiller delle labbra o piercing oraleProblemi dentali in corsoDenti falsi/venevoliGravidanza/allattamentoInvisalign/retainerAlitosiHerpes oraleIntervento dentale recenteDenti sensibiliPrecedente otturazione sulla parte anteriore del dente
Confermo di essere sano di mente e accetto di seguire le cure successive. Sono consapevole che la mia gemma dentale può durare da un mese a un anno, a seconda di come la curo e per ottenere una maggiore longevità devo seguire le cure successive.*

Confermato
Sono consapevole che, pur avendo a disposizione un periodo di tolleranza di due settimane, l'eventuale adesivo rimasto sul dente è il risultato di un trattamento post-chirurgico non corretto e dovrà essere rimosso con una lucidatura effettuata da un igienista; sono inoltre consapevole che se non voglio più la mia gemma o desidero che venga cambiata, dovrò ricorrere a un igienista per rimuoverla a mie spese come cliente.*

Confermato
Consento che la mia gemma dentaria venga fotografata e che il processo venga registrato e che tali immagini vengano utilizzate sul sito web e sugli account dei social media del mio tecnico di gemme dentarie.*

Confirmed
Sono consapevole che Blank Collective e Crystal Canine non offrono rimborsi.*

Confirmed
Indennizzo e tengo indenne Blank Collective LTD & Crystal Canine LTD da qualsiasi reclamo, spesa, danno e responsabilità.*

Confirmed
Sono consapevole che procedendo con il trattamento tutte le informazioni fornite sono corrette e che procedo a mia discrezione.*

Confirmed
Firma del cliente*

Clear
Come ci ha conosciuto

Social mediaCliente abitualeBlank CollectiveConventionPassaparolaOther
Data

DayMonthYear
Date
Caricare una copia del documento d'identità (passaporto o patente di guida).*

Cancelof
Should be Empty:

MODULO DI CONSULTAZIONE DEI GIOIELLI PER DENTI

SOFFRE O È STATO RECENTEMENTE COLPITO DA UNO DEI SEGUENTI DISTURBI?