Modulo di consenso per le emme dentarie
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  • MODULO DI CONSULTAZIONE DEI GIOIELLI PER DENTI

  • Prima di iniziare, è necessario compilare un breve modulo medico per rendere il trattamento il più efficace e sicuro possibile. Tutte le informazioni sono strettamente confidenziali.

     

  • Data di nascita*
     - -
  • Se si dispone di gemme dentali in bonding in composito su denti sono MOLTO difficili da ottenere, facendo clic sul pulsante sottostante si capisce che ciò può comportare una longevità ridotta.
  • SOFFRE O È STATO RECENTEMENTE COLPITO DA UNO DEI SEGUENTI DISTURBI?

    Per favore, fateci sapere che, per la vostra sicurezza, potremmo non essere in grado di procedere con il vostro servizio oggi.
  • NELLE ULTIME 48 ORE HA AVUTO VOMITO, DIARREA O QUALSIASI FORMA DI VIRUS O INFEZIONE? SÌ / NO*
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