Sehubungan dengan keadaan pasien saat ini, maka saya menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Selaku pasien / wali hukum dengan ini menyatakan persetujuan.

Selama perawatan rawat jalan kami akan mematuhi semua peraturan yang berlaku di RS. Metta Medika II, termasuk pada hal – hal sebagai berikut :

A. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

1. Untuk di rawat oleh dokter :

serta akan akan memenuhi semua nasehat yang diberikan oleh dokter yang merawat.

2. Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di RS. Metta Medika II telah mendapat informasi tentang hak – hak dan kewajiban saya sebagai pasien

B. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN 

Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk dirawat di RS. Metta Medika II dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada RS. Metta Medika II, dokter dan perawat, didampingi oleh pegawai RS. Metta Medika II untuk memberikan asuhan perawatan,pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat dan melakukan prosedur diagnostic dan tata laksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostic rutin, termasuk X- Ray, pemberian dan / atau penyuntikan produk farmasi dan obat – obatan, pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi, dan pemasangan alat kesehatan. Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur invasif (mis: Operasi), sedasi yang moderat dan dalam, transfusi darah dan tindakan yang beresiko tinggi. Melalui dokumen ini, saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada semua tenaga kesehatan RS. Metta Medika II semua pemeriksaan penunjang, yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman/ beresiko rendah. Apabila memutuskan untuk menghentikan, perawatan medis RS. Metta Medika II dan dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan pasien.

C. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

1. Saya memberikan kuasa kepada setiap orang yang merawat saya untuk memeriksa dan atau memberitahukan informasi kesehatan saya kepada pemberi kesehatan lain yang turut merawat saya selama di Rumah Sakit ini dan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/ perusahaan dan atau lembaga pemerintah.

2. Saya setuju RS. Metta Medika II wajib menjamin kerahasian informasi medis saya baik untuk kepentingan perawatan dan pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang lain yang saya beri kuasa untuk itu (orang tua kandung/suami istri/ Kakak/ Adik Saya)

D. INFORMASI BIAYA

Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya perawatan yang diberikan sesuai acuan biaya dan ketentuan RS. Metta Medika II dengan jaminan atau Pribadi.

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami informasi sebagaimana diatas dan menyetujui tanpa paksaan dari pihak manapun.