Termo de retirada de amostra

TERMO DE RESPONSABILIDADE DE RETIRADA DE AMOSTRA
Responsável pela solicitação de retirada*
Nome completo
RG*
RG do responsável pela solicitação
CPF*
CPF do responsável pela solicitação
Telefone*
Incluir o DDD
Nome do animal *
Registro geral do caso
Identificado como "n° de registro" no topo do resultado
Lâmina de vidroBloco de parafinaMaterial biológico refrigeradoMaterial biológico congeladoDespojoCadáver
Quantidade da amostra
Ex. 1 bloco; 2 lâminas; 1 cadáver...
Retirada na sedeEncaminhada por logística terceirizada
Endereço para encaminhamento, em caso de logística terceirizada
Endereço completo, incluindo CEP
Especificação/ Identificação da amostra
Em caso de mais de uma lesão analisada do mesmo animal, especificar qual deve ser encaminhada
Declaro que recebi instruções sobre armazenamento da amostra e que, para evitar perda ou outros danos, devo zelar pela mesma, ficando totalmente responsável pelo transporte, conservação e destino.
Assinatura

Limpar
Rua Capitão Gomes Duarte, 10-13 Altos da Cidade, Bauru/SP. CEP: 17040-020
Data*

DiaMêsAno
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