Accidentes Personales Con condiciones

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CURP

RFC

Fecha de Nacimiento o Constitución

Nacionalidad

País de Nacimiento o Pais del Domiciolio

Giro u Ocupación

Tipo de Identificación

Número

Folio Mercantil

Nombre del Apoderado

homoclave

Calle

No Exterior

No Interior

Colonia

Código Postal

AlcaldíaMunicipio

Estado

Número Teléfonico

Correo Electrónico

Número de serie de la firma electrónica

Definición de Colectividad

Relación con el contratante

No. de personas que van a asegurarse

No. de personas que forman la colectividad

Distribución de personas por edad:

0-11 Años

MF

12-60 Años

MF

61-64

MF

65-69 Años

MF

Contribución al pago de primas:

SiNo

Porcentaje de Contribución

Actividad que desempeñan los integrantes

Número de personas que realicen actividades de alto riesgo

Actividades de alto riesgo desarrolladas

Frecuencia con que realizan las actividades

Lugar donde se realizan

Medidas de seguridad empleadas:

Se realizan eventos en conjunto durante la vigencia solicitada. Si su respuesta es afirmativa contestar lo siguiente:

Duración

Número de personas que viajan en un mismo medio de transporte

Motivo del cúmulo

Medios de transporte s que se usarán

Viajarán en transporte comercial o privado

Principal actividad que desarrollan durante el viaje

Duración

Número de personas que viajan en un mismo medio de transporte

Motivo del cúmulo

Medios de transporte s que se usarán

Viajarán en transporte comercial o privado

Principal actividad que desarrollan durante el viaje

Motivo del cúmulo

Medio (s) de transporte (s) que se usará (n): Viajarán en transporte comercial o privado:

Viajarán en transporte comercial o privado

Medio s de transporte s que se usará n

Número de personas que viajan en un mismo medio de transporte

Principal actividad que desarrollan durante el viaje

Observaciones

Solo si desea hacer alguna obervación.

¿FOLIO O NUMERO DE TRAMITE:?

¿NOMBRE DEL EJECUTIVO QUE RECIBE POR PARTE DE LA ASEGURADORA?

¿TIEMPO DE RESPUESTA ESTIMADO?

TIPO DE CEDULA DEL AGENTE

AGENTE

FECHA ESTIMADA DE RESPUESTA

FAVOR DE PONRE FECHA EN FORMATO AÑO/MES/DIA, SI NO LE DEJA ENVIAR O ESCRIBIR POR FAVOR INICIE ESCRIBIENDO AQUI 2025/

FECHA DE CONTROL Y MONITOREO

PARA USO EXCLUSIVO DEL AGENTE

CORREO DEL AGENTE

ejemplo@ejemplo.com

CARACTERÍSTICAS DE LA COLECTIVIDAD ASEGURABLE

CÚMULOS

CÚMULOS