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  • Vorsorgeuntersuchung Anamnesebogen

    Bitte eine Woche vor Ihrem Termin ausfüllen und absenden!
  • Geburtsdatum*
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  • Haben Sie bereits einen Termin zur Vorsorgeuntersuchung vereinbart?*
  • Wann ist Ihr Termin?
     . .
  • Wie möchten Sie kontaktiert werden?*

  • Bitte beantworten Sie folgende Fragen

  • Ich habe Probleme beim Sehen (trotz Tragens einer Brille oder Kontaktlinsen):*
  • Ich brauche starke Brillen oder Kontaktlinsen, um in der Ferne sehen zu können:*
  • Ich habe einen Blutsverwandten ersten Grades (Eltern, Bruder, Schwester oder Kind) mit grünem Star:*
  • ab 65 Jahre: Mein Sehvermögen wird regelmäßig überprüft:
  • Mir wurde gesagt, dass ich Diabetes (Zucker) habe (kein Schwangerschaftsdiabetes)*
  • Ich bin deswegen in Behandlung*
  • Ich habe einen Blutsverwandten mit Diabetes:*
  • Frauen: Während der Schwangerschaft hat man mir gesagt, dass ich Diabetes habe:
  • Ich habe einen Elternteil, eine Schwester/einen Bruder (unter 60 Jahre), die/der ein Herzleiden hat oder daran gestorben ist:*
  • Ich habe bzw. hatte eine/n Blutsverwandte/n mit hohen Cholesterinwerten:*
  • Ich habe bereits einen Herzinfarkt erlitten bzw. wurde mir gesagt, dass ich an einer Durchblutungsstörung der Herzkranzgefäße leide:*
  • Ich habe Bluthhochdruck (d.h. einen Blutdruck über 140/90) und/oder nehme derzeit Medikamente gegen Bluthochdruck ein:*
  • ab 65 Jahre: Ich habe Probleme beim Hören

  • In den letzten 2 Wochen nahm ich:

  • Schmerzmittel (Aspirin oder Ähnliches)*
  • Beruhigungsmittel (Valium oder Ähnliches)*
  • Schlafmittel*
  • Wie oft trinken Sie Alkohol?*
  • Blutet Ihr Zahnfleisch beim Zähneputzen oder beim Essen harter Nahrung, oder fühlt sich Ihr Zahnfleich geschwollen oder empfindlich an?*
  • Hat sich Ihr Zahnfleisch zurückgezogen? Glauben Sie, dass Ihre Zähne scheinbar länger geworden sind, oder sind die Zwischenräume zwischen Ihren Zähnen größer geworden?*
  • Falls Sie einen Teilprothese tragen, hat sich die Passform verändert?*
  • Haben Sie Probleme mit Mundgeruch?*
  • Waren Sie in den letzten 2 Monaten Krank?*
  • Während der letzten 2 Monate hatte ich folgende Erkrankungen:
  • Ich habe/hatte chronische Krankheiten*
  • Ich habe/hatte folgende chronische Krankheiten:
  • Ich habe/hatte chronische Atemswegerkrankungen*
  • Ich habe/hatte folgende chronische Atemwegserkrankungen:
  • Ich habe eine Blutsverwandte, die Brustkrebs hat/hatte:*
  • Ich habe/hatte eine/n Verwandte/n ersten Grades (Elternteil, Bruder, Schwester oder Kind), der/die Hautkrebs (Melanom) hat/hatte:*
  • Ich habe/hatte eine/n Verwandte/n ersten Grades (Elternteil, Bruder, Schwester oder Kind), der/die in irgendeine Form von Krebs (Lunge, Dickdarm, Blut, Prostata oder Gebärmutter) hat/hatte:*

  • Alkoholfragebogen

  • Wie oft trinken Sie Alkohol?
  • Wenn Sie Alkohol trinken, wie viele Gläser trinken Sie dann üblicherweise an einem Tag? (Ein Glas entspricht 1 Seidl oder 1 kleinen Dose Bier, 1/8 Wein/Sekt, oder 1 einfachen Schnaps)
  • Wie oft trinken Sie sechs oder mehr Gläser Alkohol bei einer Gelegenheit (z.B. beim Abendessen, auf einer Pary)?
  • Wie oft konnten Sie während der letzten 12 Monate nicht mehr aufhören zu trinken, nachdem Sie einmal angefangen hatten?
  • Wie oft konnten Sie während der letzten 12 Monate ihre Verpflichtungen nicht mehr nachkommen, weil Sie zu viel getrunken hatten?
  • Wie oft haben Sie während der letzten 12 Monate morgens zuerst einmal ein Glas Alkohol gebraucht, um in Schwung zu kommen?
  • Wie oft hatten Sie während der letzten 12 Monate Schuldgefühle oder ein schlechtes Gewissen, weil Sie zu viel getrunken hatten?
  • Wie oft waren Sie während der letzten 12 Monate nicht in der Lage, sich an Dinge zu erinnern, weil Sie zu viel getrunken hatten?
  • Haben Sie sich schon einmal verletzt, weil Sie zu viel getrunken hatten? Oder ist jemand anderes schon einmal verletzt worden, weil Sie zu viel getrunken hatten?
  • Hat sich ein Verwandter, Freund oder Arzt schon einmal Sorgen gemacht, weil Sie zu viel trinken, oder Ihnen geraten, weniger zu trinken?

  • Datenschutz

  • In der Ordination werden gemessen:

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