Vorsorgeuntersuchung Anamnesebogen
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Bitte beantworten Sie folgende Fragen
Ich habe Probleme beim Sehen (trotz Tragens einer Brille oder Kontaktlinsen):
*
Ja
Nein
Ich brauche starke Brillen oder Kontaktlinsen, um in der Ferne sehen zu können:
*
Ja
Nein
Ich weiß es nicht
Ich habe einen Blutsverwandten ersten Grades (Eltern, Bruder, Schwester oder Kind) mit grünem Star:
*
Ja
Nein
Ich weiß es nicht
ab 65 Jahre: Mein Sehvermögen wird regelmäßig überprüft:
Ja
Nein
Mir wurde gesagt, dass ich Diabetes (Zucker) habe (kein Schwangerschaftsdiabetes)
*
Ja
Nein
Ich weiß es nicht
Ich bin deswegen in Behandlung
*
Ja
Nein
Ich habe einen Blutsverwandten mit Diabetes:
*
Ja
Nein
Ich weiß es nicht
Frauen: Während der Schwangerschaft hat man mir gesagt, dass ich Diabetes habe:
Ja
Nein
Ich weiß es nicht
Ich habe einen Elternteil, eine Schwester/einen Bruder (unter 60 Jahre), die/der ein Herzleiden hat oder daran gestorben ist:
*
Ja
Nein
Ich weiß es nicht
Ich habe bzw. hatte eine/n Blutsverwandte/n mit hohen Cholesterinwerten:
*
Ja
Nein
Ich weiß es nicht
Ich habe bereits einen Herzinfarkt erlitten bzw. wurde mir gesagt, dass ich an einer Durchblutungsstörung der Herzkranzgefäße leide:
*
Ja
Nein
Ich weiß es nicht
Ich rauche x Zigaretten am Tag
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0 Wenn wenn Sie nicht rauchen.
Ich habe Bluthhochdruck (d.h. einen Blutdruck über 140/90) und/oder nehme derzeit Medikamente gegen Bluthochdruck ein:
*
Ja
Nein
Ich weiß es nicht
ab 65 Jahre: Ich habe Probleme beim Hören
Ja
Nein
Zurück
Weiter
In den letzten 2 Wochen nahm ich:
Schmerzmittel (Aspirin oder Ähnliches)
*
Ja
Nein
Beruhigungsmittel (Valium oder Ähnliches)
*
Ja
Nein
Schlafmittel
*
Ja
Nein
Wie oft trinken Sie Alkohol?
*
Nie
einmal im Monat oder seltener
zwei- bis viermal im Monat
zwei- bis dreimal pro Woche
viermal pro Woche oder öfter
Blutet Ihr Zahnfleisch beim Zähneputzen oder beim Essen harter Nahrung, oder fühlt sich Ihr Zahnfleich geschwollen oder empfindlich an?
*
Ja
Nein
Hat sich Ihr Zahnfleisch zurückgezogen? Glauben Sie, dass Ihre Zähne scheinbar länger geworden sind, oder sind die Zwischenräume zwischen Ihren Zähnen größer geworden?
*
Ja
Nein
Falls Sie einen Teilprothese tragen, hat sich die Passform verändert?
*
Ja
Nein
Haben Sie Probleme mit Mundgeruch?
*
Ja
Nein
Waren Sie in den letzten 2 Monaten Krank?
*
Ja
Nein
Während der letzten 2 Monate hatte ich folgende Erkrankungen:
Erkältung
Grippe
akute Bronchitis
Lungenentzündung
Infektion der Nieren oder des Harntraktes
Durchfall
Erbrechen
Magengeschwür
andere (bitte aufzählen)
Welche Erkrankungen (außer den aufgezählten) hatten Sie in den letzten 2 Monaten?
Ich habe/hatte chronische Krankheiten
*
Ja
Nein
Ich habe/hatte folgende chronische Krankheiten:
Schlaganfall/Gehirnblutung
Krebs
Depression
Migräne oder regelmäßige Kopfschmerzen
chronisches Ekzem
Schwindelanfälle mit Stürzen
Darmerkrankungen
Inkontinenz (Blasenschwäche)
chronische Rückenschmerzen
Abnutzung der Gelenke
chronische Entzündung der Gelenke (Arthritis)
anderen chronischen Erkrankungen
Welche anderen chronischen Erkrankungen (außer der aufgezählten) hatten/haben Sie?
Ich habe/hatte chronische Atemswegerkrankungen
*
Ja
Nein
Ich habe/hatte folgende chronische Atemwegserkrankungen:
Asthma
Atemnot
Emphysem
chronischer Husten
andere chronische Atemwegserkrankungen (bitte aufzählen)
Welche anderen chronischen Atemwegserkrankungen (außer der aufgezählten) hatten/haben Sie?
Welche Operationen hatten Sie bisher?
Ich habe eine Blutsverwandte, die Brustkrebs hat/hatte:
*
Ja
Nein
Ich weiß es nicht
Ich habe/hatte eine/n Verwandte/n ersten Grades (Elternteil, Bruder, Schwester oder Kind), der/die Hautkrebs (Melanom) hat/hatte:
*
Ja
Nein
Ich weiß es nicht
Ich habe/hatte eine/n Verwandte/n ersten Grades (Elternteil, Bruder, Schwester oder Kind), der/die in irgendeine Form von Krebs (Lunge, Dickdarm, Blut, Prostata oder Gebärmutter) hat/hatte:
*
Ja
Nein
Ich weiß es nicht
Welche/r Verwandte ersten Grades?
Welche Krebsart?
Zurück
Weiter
Alkoholfragebogen
Wie oft trinken Sie Alkohol?
nie
einmal im Monat oder seltener
zwei- bis viermal im Monat
zwei- bis dreimal pro Woche
viermal pro Woche oder öfter
Wenn Sie Alkohol trinken, wie viele Gläser trinken Sie dann üblicherweise an einem Tag? (Ein Glas entspricht 1 Seidl oder 1 kleinen Dose Bier, 1/8 Wein/Sekt, oder 1 einfachen Schnaps)
trinke nie Alkohol
1 - 2
3-4
5-6
7-9
10 oder mehr
Wie oft trinken Sie sechs oder mehr Gläser Alkohol bei einer Gelegenheit (z.B. beim Abendessen, auf einer Pary)?
nie
einmal im Monat oder seltener
zwei- bis viermal im Monat
zwei- bis dreimal pro Woche
viermal pro Woche oder öfter
Wie oft konnten Sie während der letzten 12 Monate nicht mehr aufhören zu trinken, nachdem Sie einmal angefangen hatten?
nie
einmal im Monat oder seltener
zwei- bis viermal im Monat
zwei- bis dreimal pro Woche
viermal pro Woche oder öfter
Wie oft konnten Sie während der letzten 12 Monate ihre Verpflichtungen nicht mehr nachkommen, weil Sie zu viel getrunken hatten?
nie
einmal im Monat oder seltener
zwei- bis viermal im Monat
zwei- bis dreimal pro Woche
viermal pro Woche oder öfter
Wie oft haben Sie während der letzten 12 Monate morgens zuerst einmal ein Glas Alkohol gebraucht, um in Schwung zu kommen?
nie
einmal im Monat oder seltener
zwei- bis viermal im Monat
zwei- bis dreimal pro Woche
viermal pro Woche oder öfter
Wie oft hatten Sie während der letzten 12 Monate Schuldgefühle oder ein schlechtes Gewissen, weil Sie zu viel getrunken hatten?
nie
einmal im Monat oder seltener
zwei- bis viermal im Monat
zwei- bis dreimal pro Woche
viermal pro Woche oder öfter
Wie oft waren Sie während der letzten 12 Monate nicht in der Lage, sich an Dinge zu erinnern, weil Sie zu viel getrunken hatten?
nie
einmal im Monat oder seltener
zwei- bis viermal im Monat
zwei- bis dreimal pro Woche
viermal pro Woche oder öfter
Haben Sie sich schon einmal verletzt, weil Sie zu viel getrunken hatten? Oder ist jemand anderes schon einmal verletzt worden, weil Sie zu viel getrunken hatten?
nein
ja, aber nicht während der letzten 12 Monate
ja, während der letzten 12 Monate
Hat sich ein Verwandter, Freund oder Arzt schon einmal Sorgen gemacht, weil Sie zu viel trinken, oder Ihnen geraten, weniger zu trinken?
nein
ja, aber nicht während der letzten 12 Monate
ja, während der letzten 12 Monate
Datenschutz
In der Ordination werden gemessen:
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Gewicht in kg
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