【フィリピン留学】情報提出フォーム
フィリピンの学校のお申し込みにあたり、必要な情報をお伺いするフォームです。以下に回答いただいた情報で学校の登録を行います。入力間違いがないよう、必ず確認をしてから送信を行ってください。
ご本人様情報
漢字フルネーム
*
スペースは不要です。漢字のお名前がない場合は、カタカナでお名前をご記入ください。
お名前 (英字)
*
Given Name
Family Name
性別
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男性
女性
ご生年月日
*
-
Year
-
Month
Day
4 digit year, 2 digit month, 2 digit day
Date
メールアドレス※2回入力
*
Confirmation Email
@docomoなどのキャリアメールアドレスは不可です。@gmailなどのフリーメールアドレスを入力してください。
携帯電話番号
*
※ハイフン無しの左詰めで
郵便番号
*
ご住所（都道府県から番地や部屋番号までご入力ください）
*
出発前にご実家などにお引越しを予定している場合は、ご実家のご住所を入力してください。
現在のご職業
*
小、中学生
高校生
専門学生、大学生
会社員
アルバイト、フリーター
自営業
主婦
無職
その他
緊急連絡先情報
※ご家族やご兄弟など、ご自身以外
【緊急連絡先】漢字フルネーム
*
漢字のお名前を記入ください。漢字のお名前がない場合は、カタカナでお名前をご記入ください。
【緊急連絡先】お名前(英字)
*
Given Name
Family Name
【緊急連絡先】続柄
*
【緊急連絡先】メールアドレス※2回入力
*
Confirmation Email
@docomoなどのキャリアメールアドレスは不可です。@gmailなどのフリーメールアドレスを入力してください。
【緊急連絡先】携帯電話番号
*
※ハイフン無しの左詰めで
【緊急連絡先】住所
*
※番地、マンション名まで入力してください
留学プランについて
カウンセラーとお話しいただいた、フィリピン留学のプランについてご入力ください
渡航日(基本的には日曜日入寮)
*
-
Year
-
Month
Day
4 digit year, 2 digit month, 2 digit day
例：2031/01/05
渡航期間(週単位)
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Please Select
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48
英語レベル
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Please Select
超初級者（Be動詞がわからない）
初級者（短い文章は作れる）
中級者（英語をだいたい理解できる）
上級者（ビジネスで使える）
ネイティブレベル
留学の目的
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Please Select
基礎英語力の獲得
スピーキング力の向上
ワーホリ対策
2カ国留学
親子留学
ビジネス英語の取得
IELTS対策
TOEIC対策
TOEFL対策
その他試験対策
海外大学への進学
休暇を兼ねた渡航
その他
ご希望の学校名
*
ご希望のお部屋タイプ
*
ご希望の授業コース名
*
わからない場合や確認が必要な場合は「不明」とご入力ください
ご相談内容
親子留学をご希望の場合、「①お名前-漢字」「②お名前-ローマ字（パスポート記載）」「③性別」「④パスポート番号・有効期限」「⑤生年月日」「⑥英語レベル」をご入力ください。持病をお持ちの方もこちらにご入力ください。
ご希望の方
提携旅行代理店から航空券の見積もりが届きます。お見積もり作成にあたり個人情報を提携代理店に共有させていただきます。
海外航空券の見積り
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希望しない
希望する
帰国予定日
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最終週の土曜
最終週の日曜
その他
出発予定の空港
どのように留学ネット/セブリッジを知りましたか？（複数可)
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担当カウンセラー
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山岡（Yamaoka）
中尾（Nakao）
小井手（Koide）
中安（Nakayasu）
内田（Uchida）
工（Takumi）
吉岡（Yoshioka）
わからない
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