Clone of Tooth Gem Consent Form

FORMULARIO DE CONSULTA PARA JOYERÍA DENTAL
Antes de comenzar, debes completar un breve formulario médico para garantizar que tu tratamiento sea lo más seguro y efectivo posible. Toda la información proporcionada es estrictamente confidencial.
Nombre:*

First NameLast Name
Pronombres preferidos:
Apellidos
Fecha de nacimiento:

DayMonthYear
Date
Número de contacto:
Correo electrónico:
example@example.com
Dirección:

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
Alergias
Si tienes composite bonding en tus dientes, las gemas dentales pueden no adherirse igual de bien que con un diente natural. Al marcar la siguiente casilla, entiendes que esto puede afectar la durabilidad de la aplicación.
¿TIENES O HAS SUFRIDO RECIENTEMENTE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES?

Por tu seguridad, es posible que no podamos realizar el servicio dependiendo de tus respuestas.
¿EN LAS ÚLTIMAS 48 HORAS HAS EXPERIMENTADO VÓMITOS, DIARREA O ALGÚN TIPO DE VIRUS O INFECCIÓN?
Confirmo que estoy en pleno uso de mis facultades y que seguiré las instrucciones de cuidado posterior. Entiendo que mi joya dental puede durar entre un mes y un año dependiendo del cuidado que le brinde, y que para lograr una mayor durabilidad debo seguir las indicaciones de cuidado posterior.
Entiendo que, aunque se ofrece un período de gracia de dos semanas, cualquier adhesivo restante en el diente es resultado de un cuidado inadecuado y requerirá una limpieza profesional (scale and polish) para su eliminación. Además, comprendo que si ya no quiero mi joya o deseo cambiarla, tendré que acudir a un dentista para su eliminación a mi propio costo.
Autorizo a que se tomen fotografías y vídeos del proceso de aplicación de la joya dental y permito que dichas imágenes sean utilizadas en la página web y redes sociales de mi técnico en joyería dental.
Reconozco que Blank Collective & Crystal Canine no ofrecen reembolsos.
Exonero de toda responsabilidad a Blank Collective LTD & Crystal Canine LTD frente a cualquier reclamación, gasto, daño o responsabilidad.
Entiendo que al proceder con el tratamiento, toda la información proporcionada es correcta y que continúo bajo mi propia discreción.
Firma del Cliente
Fecha

DayMonthYear
Date
Por favor, sube una copia de tu documento de identidad (DNI, pasaporte o carnet de conducir).

Cancelof
Should be Empty:

FORMULARIO DE CONSULTA PARA JOYERÍA DENTAL

¿TIENES O HAS SUFRIDO RECIENTEMENTE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES?