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FORMULARIO DE CONSULTA PARA JOYERÍA DENTAL
Antes de comenzar, debes completar un breve formulario médico para garantizar que tu tratamiento sea lo más seguro y efectivo posible. Toda la información proporcionada es estrictamente confidencial.
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Alergias
Si tienes composite bonding en tus dientes, las gemas dentales pueden no adherirse igual de bien que con un diente natural. Al marcar la siguiente casilla, entiendes que esto puede afectar la durabilidad de la aplicación.

No tengo unión compuestaTengo unión compuesta y entiendo
¿TIENES O HAS SUFRIDO RECIENTEMENTE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES?

Por tu seguridad, es posible que no podamos realizar el servicio dependiendo de tus respuestas.
¿EN LAS ÚLTIMAS 48 HORAS HAS EXPERIMENTADO VÓMITOS, DIARREA O ALGÚN TIPO DE VIRUS O INFECCIÓN?*

SÍNo
Absceso / ÚlceraEmbarazo / LactanciaHerpes oralDiente falso / Carillas dentalesRelleno labial reciente / Piercing oralDientes sensiblesProblemas dentales en cursoInvisalign / RetenedorCirugía dental recienteEmpaste previo en la parte frontal del diente
Confirmo que estoy en pleno uso de mis facultades y que seguiré las instrucciones de cuidado posterior. Entiendo que mi joya dental puede durar entre un mes y un año dependiendo del cuidado que le brinde, y que para lograr una mayor durabilidad debo seguir las indicaciones de cuidado posterior.*

Confirmado
Entiendo que, aunque se ofrece un período de gracia de dos semanas, cualquier adhesivo restante en el diente es resultado de un cuidado inadecuado y requerirá una limpieza profesional (scale and polish) para su eliminación. Además, comprendo que si ya no quiero mi joya o deseo cambiarla, tendré que acudir a un dentista para su eliminación a mi propio costo.*

Confirmado
Autorizo a que se tomen fotografías y vídeos del proceso de aplicación de la joya dental y permito que dichas imágenes sean utilizadas en la página web y redes sociales de mi técnico en joyería dental.*

Confirmado
Reconozco que Blank Collective & Crystal Canine no ofrecen reembolsos.*

Confirmado
Exonero de toda responsabilidad a Blank Collective LTD & Crystal Canine LTD frente a cualquier reclamación, gasto, daño o responsabilidad.*

Confirmado
Entiendo que al proceder con el tratamiento, toda la información proporcionada es correcta y que continúo bajo mi propia discreción.*

Confirmado
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