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Vous êtes le Père ?
Vous êtes la mère ?
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Votre Nom
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Votre Nom de naissance
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Votre Prénom
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Votre Date de naissance
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Votre adresse
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Code Postal
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Ville
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Téléphone domicile
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Téléphone portable
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Vous êtes le Père ?
Vous êtes la mère ?
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Votre Nom
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Nom de naissance
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Prénom
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Date de naissance
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Date
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Adresse
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Code postal
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Ville
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Numéro de téléphone domicile
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
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21
Numéro de téléphone portable
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
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Liens entre les 2 représentants Légaux
Mariés
Vie maritale
Pacsés
Divorcés:
Séparés
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23
En cas de séparation / Divorce, précisez à qui revient l'autorité parentale :
Mère
Père
Conjoint.e
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24
En cas de séparation/divorce, préciser à qui revient la garde de l'enfant :
Mère
Père
Garde alternée
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25
Nom de l’enfant
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Prénom
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Date de naissance
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Date
Jour
Mois
Année
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Lieu de naissance
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Adresse principale
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30
Code postal
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Ville
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32
Dans quelle classe inscrivez vous votre enfant ?
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Toute Petite Section
Petite Section
Moyenne Section
Grande Section
CP
CE1
CE2
CM1
CM2
ULIS
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33
École fréquentée en 2024/2025
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34
Médecin traitant de l'écolier
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35
Année du dernier rappel DT Polio
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36
Votre enfant est-il asthmatique ?
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Oui
Non
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37
Votre enfant a t-il des allergies alimentaires ?
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Oui
Non
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38
Précisez
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39
Votre enfant a t-il des allergies médicamenteuses ?
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Oui
Non
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40
Précisez
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41
Fréquentations Cantine
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Régulière
Occasionnelle
Lundi
Mardi
Jeudi
Vendredi
Repas sans porc
Repas végétarien
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42
Votre enfant bénéficie-t-il d'un Projet d'Accueil Personnalisé (PAI)?
Oui
Non
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43
Votre enfant bénéficie-t-il d'un AESH (accompagnant d'élève en situation de handicap)
OUI
NON
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44
Personne 1 à contacter en cas d'urgence
Nom de la personne à contacter
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45
Téléphone
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46
Personne 2 à contacter en cas d'urgence
Nom de la personne à contacter
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47
Téléphone
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48
Nom de la personne 1 autorisée à récupérer l'enfant
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49
Téléphone
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50
Nom de la personne 2 autorisée à récupérer l'enfant
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Téléphone
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52
J’autorise mon enfant à partir seul de l’accueil périscolaire du soir ?
OUI
NON
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53
J'autorise que des photographies de mon enfant soient utilisées dans un cadre pédagogique ?
OUI
NON
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54
J’autorise le personnel à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d’urgence médicale ?
☐ J’autorise le personnel à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d'urgence médicale.
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Adresse mail de contact
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Photo du dossier scolaire de l'élève
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