SOLICITUDES DE DEMANDA INDUCIDA
NOMBRE IPS/EPS QUE SOLICITA
NOMBRE QUIEN SOLICITA
*
NOMBRES
APELLIDOS
CORREO DE QUIEN SOLICITA
*
ejemplo@ejemplo.com
MUNICIPIO
Please Select
PURISIMA DE LA CONCEPCION
LORICA
MOÑITOS
SAN ANTERO
SAN BERNARDO DEL VIENTO
SAN JOSE DE URE
LA APARTADA
AYAPEL
MONTELIBANO
PUERTO LIBERTADOR
BUENAVISTA
PLANETA RICA
PUEBLO NUEVO
CERETE
SAN CARLOS
COTORRA
SAN PELAYO
MONTERIA
CANALETE
PUERTO ESCONDIDO
TIERRALTA
VALENCIA
SAHAGUN
CHINU
LOS CORDOBAS
CIENAGA DE ORO
FORMA DE SOLICITUD
*
Individual
Masiva
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CARGAR BASE DE DATOS (recuerde cargar la estructura estandarizada
*
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TIPO DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
*
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CC
CE
TI
CD
PA
PT
PEP
ID DEL PACIENTE
*
NOMBRE DEL PACIENTE
*
First Name
Last Name
CORREO ELECTRONICO DEL PACIENTE
example@example.com
TELEFONO 1 DEL PACIENTE
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
TELEFONO 2 DEL PACIENTE
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
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PROGRAMA DE RIESGO
CONTROL HIPERTENSION-DIABETES-NEFROLOGIA
CONTROL PRENATAL
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SEMANAS DE GESTACION
*
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SELECCIONE EL TIPO DE SOLICITUD A REALIZAR
SOLICITUD DE CITA DE PRIMERA VEZ
SOLICITUD DE CITAS DE CONTROL
NOTIFICACION DE PACIENTE CON DX PRIORIZADO
SOLICITUD DE HISTORIA CLINICA/ORDEN MEDICA
SOLICITUD/CORRECION DE FORMULA MEDICA
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INGRESO A PROGRAMA
ETNIA
*
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AFROCOLOMBIANO
AFRODESCENDIENTE
INDIGENA
MULATO
PALENQUERO (de san basilio)
RAIZAL (san andres y providencia)
ROM-GITANO
NO APLICA
POBLACION ESPECIAL
*
Please Select
DESPLAZADO
HABITANTE DE CALLE
PERSONA CON DISCAPACIDAD
POBLACION CARCELARIA
TRABAJADOR(A) SEXUAL
VIOLENCIA DE GENERO
VIOLENCIA CONFLICTO ARMADO
NO APLICA
NIVEL EDUCATIVO
*
Please Select
BASICA
MEDIA
TECNICO
TECNOLOGO
PROFEISONAL
POSTGRADO
NO ESCOLARIZADO
ESTADO CIVIL
*
Please Select
SOLTERO
CASADO
DIVORCIADO/SEPARADO
VIUDO
UNION LIBRE
OCUPACIÓN
RELIGION
ESTRATO
*
CARGUE FOTO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD AMBAS CARAS
*
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NOTIFICACION DE ASIGNACION DE CITA
EN CASO DE NO CONTACTABILIDAD ESCOJA EL MEDIO DE NOTIFICACION DE CITA
Correo electrónico del solicitante (relacionado al inicio del formulario)
Consulta directa en link de respuestas
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PACIENTE CON DIAGNOSTICO PRIORIZADO
INDIQUE EL DIAGNOSTICO PRIORIZADO
HTA NO CONTROLADO
DM NO CONTROLADO
EVENTO ADVERSO POR MEDICAMENTOS
PIE DIABETICO
INSULINOREQUIRIENTE NUEVO
PACIENTE NO ADHERENTE A TRATAMIENTO
PACIENTE CON HOSPITALIZACION RECIENTE
PACIENTE CON RESULTADOS ALTERADOS DE AYUDAS DX
GESTANTE VICTIMA DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR
GESTANTE CON TRASTORNO DE SALUD MENTAL (depresión, ansiedad)
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SOLICITUD DE FORMULAS
ENVÍO DE FÓRMULA
Reimpresión de formula
Corrección de formula.
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DESCRIBA EL ERROR EN LA FORMULA
NUMERO DE ORDEN
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ESPECIALIDAD DE LA ATENCION
MEDICINA GENERAL
MEDICINA INTERNA
NEFROLOGIA
NUTRICION
ENFERMERIA
PSICOLOGIA
FECHA DE ATENCION
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Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
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Next
POR ÚLTIMO PARA REGISTRAR SU SOLICITUD, DE CLIC EN ENTREGAR/SUBMIT
Para consulta y seguimiento de tu formulario, al correo registrado le llegara copia del mismo y un numero único de formulario.
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