Louisiana Abortion Fund Intake Form (Arabic Copy))

استمارة تسجيل البيانات التابع لصندوق تمويل الاجهاض في لويزيانا

Arabic Version
يقدم LAAF الدعم للأشخاص الذين يسافرون للحصول على رعاية الإجهاض القانونية من لوس أنجلوس وفلوريدا وألاباما وتكساسومسيسيبي وأركنساس وجورجيا. نوفر التمويل لإجراءات الإجهاض ومتواجدون هنا لمساعدتكم خلال رحلتكم في الحصول على رعايةالإجهاض. لا نقدم المشورة القانونية أو الطبية. يرجى العودة إلى قسم {علامة التبويب الخاصة باللغة} على موقعنا الإلكتروني للحصولعلى موارد أخرى.

يرجى إكمال استمارة الطلب هذه بالكامل على النحو الذي يناسبكم. المعلومات الواردة في هذه الاستمارة خاصة وسرية، وستسمح لنامعظم هذه المعلومات بتلبية احتياجاتكم بشكل أفضل. لن تؤثر المعلومات التي تشاركونها حول الضمائر، والعرق، والإثنية، والعمر،وحالة التأمين على التمويل الذي تتلقونه. تساعدنا هذه الأسئلة في معرفة المزيد عن المجتمعات التي نعمل فيها.
الاسم*

الاسم الأولالاسم الأول الحرف الأول من اللقب
رقم الهاتف الخلوي**
يرجى إدخال رقم هاتف صحيح.
هل من الآمن أن نترك بريد صوتي نحدد فيه هويتنا باعتبارنا "صندوق التمويل من لويزيانا" إذا لم نتمكن من الوصول إليكم عبر الهاتف؟*
الرجاء الاختيار
ما هي لغتك المفضلة؟*
هل قمت بإجراء فحص بالموجات فوق الصوتية؟*

نعملا
ما هو أفضل تخمين لديكم بشأن مدى تقدمكم في الحمل حتى اليوم (بصيغة أسابيع + أيام؛ أي ثمانية أسابيع وخمسة أيام ستكون 5+8)
إذا لم تكونوا متأكدين، متى كاناليوم الأول من آخر دورة شهرية منتظمة لكم على حد علمكم؟

الشهرليوم السنة
من أي ولاية تسافرون؟*
غير قادر على تقديم الدعمللأشخاص المسافرين من خارج منطقتنا في LAAF الوقت الحالي. ومع ذلك، يمكننا الاتصال بكملمناقشة الموارد المحتملة الأخرى للدعم.
من أي مدينة تسافرون؟
ا هو الرمز البريدي الخاصبمنزلكم؟
هل قمتم بتحديد موعد مع أحد مقدمي خدماتالإجهاض في ولاية يكون القيام فيها بذلك قانونياً؟

نعملا
Date of your upcoming appointment

MonthDayYear
Clinic Name
Clinic Address

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
What is the total cost of your appointment(s) before support?
What amount are you planning to put towards the cost of your appointment(s)?
Was the clinic able to lower your cost at all over the phone? If so, how much of the cost is being discounted?
Do you know if this reduction in cost comes from a clinic discount, the National Abortion Hotline, or both?

Clinic DiscountNational Abortion Hotline/ National Abortion FederationBothI don't knowI was not screened for any financial assistance by clinicSomething else
Have you been able to reach any other abortion funds for support? If so, how much were they able to contribute towards your appointment costs?
What are the names of the other funds that are offering support, if any?
Remaining Balance: Total Cost = (Your contribution+ Discount + Other Funds)
If the amount you are in need of support with is different than above, please share:
لا تؤثر الأسئلةالتالية على التمويل الذي يمكننا توفيره.

تساعدنا إجاباتكم في مشاركة عملنا والوصول إلى المزيد من الأشخاص الذين يحصلون على رعاية الإجهاض، مثلكم!
الضمائر المفضلة
العرق/ الإثنية
الرجاء الاختيار
هل تعملونحالياً أم طلبة؟ (اختيار واحد)

دوام كاملدوام جزئيعاطلون عن العملأعمال مختلفةطلبةأُفضّل عدم الإجابة
هل يوجد أطفال أوبالغون تحت رعايتكم في منزلكم؟ إذا كان الأمر كذلك، فكم عددهم؟
الخاص بولايتكم؟ Medicaid هل لديكم تأمين أو تغطية صحية من برنامج

لا تأمينأو التأمين العام من خلال ولايتكم Medicaid برنامجخاص- السوق التجاريخاص- من خلال عملكمأو عمل أحد أفراد عائلتكمأُفضّل عدم الإجابة
كيف سمعتم عنا؟
الرجاءالاختيار
نشكركم على تخصيص الوقت لملءاستمارة تسجيل البيانات هذه. يرجى الانتظار لمدة يومي عمل حتى تتمكن

. من التواصل معكم LAAF
. خط الدعم الخاص بنا مغلق فيمعظم العطلات
Should be Empty: