Bijzondere Volmacht formulier

Bijzondere Volmacht
Informatie van de Volmachtgever (Degene die de machtiging verleent)
Datum Machtiging

MonthDayYear
Datum
Naam van de Volmachtgever (Degene die de machtiging verleent)*

VoornaamAchternaam
Vorm van identificatie persoon die de machtiging verleent*

Identiteitskaart (sédula)Paspoort
Identiteitskaartnummer (sédula) van persoon die de machtiging verleent*
identiteitskaartnummer (sédula) van de persoon die de machtiging verleent - 19_ _ - _ _ _ _ -
Paspoortnummer van persoon die de machtiging verleent*
Paspoortnummer van de persoon die de machtiging verleent
Lidnummer*
Gegevens van gevolmachtigde (Degene die machtiging ontvangt)
Naam gevolmachtigde*

VoornaamAchternaam
Vorm van identificatie van de gevolmachtigde*

Identiteitskaart (sédula)Paspoort
Identificatienummer (sédula) van de gevolmachtigde*
identiteitskaartnummer (sédula) van de gevolmachtigde - 19_ _ - _ _ _ _ -
Paspoortnummer van de gevolmachtigde*
Paspoortnummer van de gevolmachtigde
Gevolmachtigde om namens mij *eenmalig te handelen met betrekking tot mijn:*

Rekening CourantSpaarrekeningNummerplaatrekening
Waarbij het volgende zal plaatsvinden:
Selecteer een van de opties*

GeldopnameOnline TransactieAanvragen en/of ophalen documentatieLid gegevens wijzigen/bijwerken
Geldopname, voor een bedrag van XCG. *
Online Transactie, voor een bedrag van XCG * naar rekening op naam van *
Aanvragen en/of ophalen documentatie (saldobrief, rentebrief, ACUito pas, bankafschrift ACU e-Branch) *
Lid gegevens wijzigen/bijwerken *
Overige gegevens gevolmachtigde
Adres*

Straatnaam

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
Huisnummer*
bijvoorbeeld: 12 óf 232B
E-mail*
E-mail gevolmachtigde
Telefoonnummer*
Benodigde documenten:
- Geldige legitimatie van de gevolmachtigde
- Adresverificatie van de gevolmachtigde
- Geldige legitimatie van het lid (kopie)
Recipients mail 2
example@example.com
hidden field
Nomber Petishon
Submission Date

DayMonthYear
Date
Should be Empty: