JobLINX Intake Form

JobLINX Intake Form
Participant Name/Nombre de participante*

First NameLast Name
Participant Birth Date/Fecha de Nacimiento *

MonthDayYear
Date
Participant's gender/¿Género del participante?

Male/MasculinoFemale/Femenino
What is the participant's Diagnosis? / ¿Cuál es el diagnostico de el participante?*

Autism/AutismoAspergersPDD-NOSADHDNo formal diagnosis / No tiene un diagnóstico formalOther/Otro
If other, please list / Si el diagnóstico formal no está en la lista por favor agregue abajo.
Is the participant currently: (Check all that apply)/El participante actualmente está en: (Indique cual)*

In high school/SecundariaAttending college/En la universidadWorking part time/Trabaja medio tiempoWorking full time/Trabaja tiempo completoOther/Otro
Please list where the participant is attending school or working/Por favor, indique dónde asiste a la escuela o trabaja el participante.*
Please list participant's most recent work experience (if applicable) including length of time employed and reason for leaving the job./Indique la experiencia laboral más reciente del participante (si corresponde), incluida la duración del empleo y el motivo por el que dejó el trabajo.*
What is the participant's reading level? /¿Cuál es el nivel de lectura del participante?*

Above average/Arriba de el promedioAverage/PromedioBelow average/Debajo de el promedio
What is the participant's math skills?/¿Cuáles son las habilidades matemáticas de el participante?*

Above average/Arriba de promedioAverage/PromedioBelow average/Debajo de el promedio
In a stressful situation participant is more likely to (Check all that apply)/En una situación estresante, como responde el participante (Seleccione la opción que aplique):*

Responds appropriately/ Responde apropiadamenteTends to get loud and yell/Tiende a gritar o subir la vozGets quiet and withdraws/Se pone callado/a o retraído/aMay become verbally aggressive/Puede ser vebalmente ponerse agresivo/aMay become physically aggressive / Puede ponerse físicamente agresivo/a
Does the participant drive independently or have reliable transportation?/¿El participante conduce de forma independiente o tiene transporte confiable?*

Yes/SíNo
Is the participant currently a Texas Workforce Commission consumer?/¿Es el participante actualmente un consumidor de la Comisión de la Fuerza Laboral de Texas?*

Yes/SíNo
Please list TWC Counselor's name/Indique el nombre del consejero de TWC
Participant dietary or Medical Restrictions/Información médica o restricciones alimenticias de participante*
Who is completing this form? (Check all that apply)/Quién completará este cuestionario?*

Client/ClienteParent/Padre de el clienteCaregiver/Tutor de el cliente
For participants ages 18 and over: If parent or caregiver is completing the form, do you have guardianship of client?/Para participantes de 18 años o más: Si el padre o cuidador está completando el formulario, ¿tiene la tutela del cliente?*

Yes/SíNoNot applicable/No aplicable
For fields below, use participant information if participant is 18 or over and parent's do not have guardianship. Use parent information if participant is under 18 or parent has guardianship. / En los campos a continuación, utilice la información del participante si tiene 18 años o más y sus padres no tienen tutela. Utilice la información de los padres si el participante es menor de 18 años o sus padres tienen tutela.
Parent or Guardian/Nombre del Padre o Tutor*

First Name/NombreLast Name/Apellido
Email/Correo electrónico*
example@example.com
Cell Phone Number/Número de teléfono*
Home Phone Number/Número de teléfono (casa)
Address/Dirección - Número de apartamento*

Street Address

Street Address Line 2

City/CiudadState / Estado

Postal Code / Codigo postal
Emergency Contact/Contacto de emergencia*

First NameLast Name
Emergency Contact Phone/Teléfono de contacto de emergencia

Intake Fee40 minute consultation to determine if Incuentro's JobLINX programs are a good fit for the participant. Intakes may be in person or virtual.

$40.00

Total

$0.00

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