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Dirección de la calle
Dirección de la calle Línea 2
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Razón Social
Código Postal
Régimen Fiscal
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601 - General de Ley Personas Morales
603 - Personas Morales con Fines no Lucrativos
605 - Sueldos y Salarios e Ingresos Asimilados a Salarios
606 - Arrendamiento
607 - Régimen de Enajenación o Adquisición de Bienes
608 - Demás ingresos
610 - Residentes en el Extranjero sin Establecimiento Permanente en México
611 - Ingresos por Dividendos (socios y accionistas)
612 - Personas Físicas con Actividades Empresariales y Profesionales
614 - Ingresos por Intereses
615 - Régimen de los ingresos por obtención de premios
616 - Sin obligaciones fiscales
620 - Sociedades Cooperativas de Producción que optan por diferir sus ingresos
621 - Incorporación Fiscal (RIF)
622 - Actividades Agrícolas, Ganaderas, Silvícolas y Pesqueras
623 - Opcional para Grupos de Sociedades
624 - Coordinados
625 - Régimen de las Actividades Empresariales con ingresos a través de Plataformas Tecnológicas
626 - Régimen Simplificado de Confianza (RESICO)
Uso de CFDI
Seleccione
Para que tu factura sea deducible para el paciente (especialmente en honorarios médicos), es fundamental que elijan la clave correcta. En el sistema CFDI 4.0, la clave más importante para tu consulta es la D01.
Aquí tienes la lista lista para copiar y pegar en tu Jotform:
D01 - Honorarios médicos, dentales y gastos hospitalarios
D02 - Gastos médicos por incapacidad o discapacidad
G01 - Adquisición de mercancías
G02 - Devoluciones, descuentos o bonificaciones
G03 - Gastos en general
I01 - Construcciones
I02 - Mobiliario y equipo de oficina por inversiones
I03 - Equipo de transporte
I04 - Equipo de cómputo y accesorios
I05 - Dados, troqueles, moldes, matrices y herramental
I06 - Comunicaciones telefónicas
I07 - Comunicaciones satelitales
I08 - Otra maquinaria y equipo
S01 - Sin efectos fiscales
CP01 - Pagos
CN01 - Nómina
Email de Factura
ejemplo@ejemplo.com
Altura (cm)
Peso (kg)
Queja principal ?
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Desde cuándo tienes esta queja?
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Minutos
Horas
Días
Meses
Años
Qué tan grave es tu queja?
Please Select
Baja
Media
Alta
Cómo describiría el inicio del problema?
Please Select
Súbito
Progresivo
Incidental (descubierto en revisión)
Tienes algún otro síntoma como: (marca todas las que correspondan)
Visión borrosa
Visión doble
Has notado pérdida de visión periférica (visión en túnel)
Te cuesta adaptarte a la oscuridad
Tienes visión borrosa que no mejora con lentes
Halos alrededor de las luces, especialmente en la noche
Luces de colores en la visión
Distorsión de la visión central
Moscas en la visión
Telón en el campo de visión
Visualización de flashes
Perdida momentanea de la visión
Sensibilidad a la luz
Ojos cansados
Ojos secos
Ojos rojos
Ojos llorosos
Lagañas en los ojos
Sensación de arena en los ojos
Ardor de ojos
Comenzón
Dolor atras de los ojos
Dolor al mover los ojos
Sangrado en el ojo
Dolor de párpados
Otro
Fecha de la ultima revisión visual
Se ha medido previamente la presión intraocular?
Si
No
Recuerda la cifra más alta?
Tengo problemas para ver:
De cerca
De lejos
De cerca y lejos
Solo cuando leo
No tengo problema
Uso lentes:
Todo el tiempo
Solo para ver de lejos
Solo para ver de cerca
Lentes de contacto
Lentes multifocales
No uso lentes
Has presentado alguno de los siguientes síntomas en las últimas semanas o meses? (marca los que apliquen)
Fiebre no explicada
Dolor en músculos o articulaciones
Cansancio o fatiga constante
Cambios de humor o dificultad para concentrarse
Pérdida de peso sin causa aparente
Pérdida del apetito
Sudoración nocturna
Dolor de cabeza frecuente o severo
Zumbido en los oídos o presión en la cabeza
Hormigueo o debilidad en brazos o piernas
Pérdida de equilibrio o inestabilidad al caminar
Dificultad para hablar, tragar o coordinar movimientos
Historia médica del paciente
Al llenar todas las preguntas nos ayudaras tener una mejor visión de tu problema, te pedimos que revises cada una de las preguntas
Por favor escribe cualquier alergia que tengas
¿Has tenido alguna de estas condiciones? (marca todas las que correspondan)
Rows
Ojo Izquierdo
Ojo Derecho
Catarata
Glaucoma
Retinopatía Diabética
Degeneración Macular
Queratocono
Miopía
Ambliopía/ Ojo flojo
Estrabismo
Astigmatismo
Hipermetropía
Uveitis
Conjuntivitis
Ojo seco
Desprendimiento de Retina
Lesiones corneales
Ptosis
¿Has tenido alguna de estas cirugías? (marca todas las que correspondan)
Rows
Ojo Izquierdo
Ojo Derecho
Catarata
Glaucoma
Lasik/ Refractiva
Retina / Vitrectomía
Laser en la retina
Inyección vitrea (retina)
Transplante de córnea
Estrabismo
Pterigion
Vías lagrimales
Párpados
Órbita
Traumatismos
¿Has tenido alguna vez alguna de estas condiciones? (marca todas las que correspondan)
Accidente cerebro vascular
Acromegalia
Amigdalitis
Anemia
Anticonceptivos
Apnea del sueño
Artritis (dolor en articulaciones)
Asma
Ataque cardíaco
Cálculos biliares
Cambios de peso
Cáncer
Colagenopatías (Lupus, Sjorgen, etc)
Colesterol Alto
Colitis Ulcerosa
Consumo de alcohol
Consumo de drogas ( muchas se relaciona con problemas oftalmológicos)
COVID 19
Crisis de epilepsia
Desmayos
Diabétes
Diarrea frecuentes
Dificultad para dormir
Dolor de cabeza
Dolor muscular
Embarazo
Enfermedad de úlcera
Enfermedades Cardíacas
Enfermedades desmielinizantes
Enfermedades del hígado
Enfermedades Pulmonares
Enfermedades Renales
Enfermedades Venéreas
Esclerosis múltiple
Erupciones
Falta de aliento
Fenómeno de Raynaud
Fiebre de Heno
Fiebre Reumática
Gota
Hemofilia
Hepatítis
Hipotensión Ortostática o nocturna
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Hiperprolactinemia
Irregularidades menstruales o infertilidad por causas hormonales
Mareos
Menopausia
Migraña
Neurópata óptica hereditaria de Leber
Presión arterial alta
Presión arterial bajo
Problemas de tiroides
Problema de alergias
Problemas de audición
Problemas de mama
Problemas de próstata
Problemas digestivos
Quistes ováricos
Reflujo
Tos Frecuente
Trastornos emocionales
Trastornos de coagulación
Trastornos neurológicos
Trastornos psiquiátricos
Tumores cerebrales
Estoy vacunado contra COVID
Síndrome de Cushing
Uso prolongado de esteroides (corticoides orales, inhalados o tópicos)
Otras enfermedades:
Historia médica familiar
Al llenar esta parte podemos ayudar a diagnosticar enfermedades de tus seres queridos
Marca si algún familiar tiene o tuvo alguna de las siguientes condiciones:
Rows
Hijos
Hermanos
Padres
Abuelos
Miopía
Queratocono
Estrabismo
Glaucoma
Degeneración Macular
Diabetes
Astigmatismo
Uveítis
Alergias
Asma
Sordera
Presión Arterial Alta
Cáncer
Problemas de aprendizaje
Accidente cerebrovascular
Enfermedades del Hígado
Cuántas horas trabajo a la semana?
No trabajo
1-20 horas
21- 40 horas
+40 horas
Número de días de estrés a la semana?
Ninguno
1-2 días
3-5 días
+5 días
Incluye otros comentarios sobre tu historial médico
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