KONTAKTFORMULAR ZUR BEDARFSERFASSUNG
1. Angaben zur Kontaktperson
Anrede
*
Frau
Mann
Titel
Vorname und Nachname
*
Vornahme
Nachnahme
Anschrift
Straße
Hausnummer
PLZ
Województwo
Ort
Handynummer
*
-
Vorwahl
Rufnummer
Telefonnummer
-
Vorwahl
Rufnummer
E-Mail-Adresse
*
z.B. max.mustermann@beispiel.de
Beziehung zur betreuten Person
z.B. Sohn, Tochter, Schwiegermutter
2. Angaben zur zu betreuenden Person
Anrede
*
Frau
Mann
Titel
Vorname und Nachname
*
Vornahme
Nachnahme
Anschrift
Straße
Hausnummer
PLZ
Województwo
Ort
Handynummer
-
Vorwahl
Rufnummer
Telefonnummer
-
Vorwahl
Rufnummer
E-Mail-Adresse
max.mustermann@beispiel.de
Geburtsdatum
*
.
Dzień
.
Miesiąc
Rok
Größe in cm
*
Gewicht in kg
*
Wohnt die Person alleine?
*
ja
nein
Falls nein, wie viele Personen leben im Haushalt?
Benötigt eine der weiteren im Haushalt lebenden Personen ebenfalls Betreuung?
*
ja
nein
Aktueller Pflegegrad
*
PG 1
PG 2
PG 3
PG 4
PG 5
kein Pflegegrad
Erfolgt zurzeit eine Versorgung durch einen Pflegedienst?
ja
nein
Wie oft kommt der Pflegedienst?
Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst?
(z.B. Grundpflege, Behandlungspflege, Zubereitung von Mahlzeiten)
3. Diagnosen / Beeinträchtigungen
Beeinträchtigungen
keine
All. Altersschwäche
Asthma
Blutverdünner
Dekubitus
Demenz / Alzheimer
Depression
Diabetes Typ I
Diabetes Typ II
Epilepsie
Herzinfarkt
Herzinsuffizienz
Herzschrittmacher
Hypertonie
Infektionserkrankung
Makuladegeneration
Multiple Sklerose
Niereninsuffizienz
Oberschenkelhalsfraktur
Ödeme
Osteoporose
Parkinson
PEG / Magensonde
Rheuma
Schlaganfall
(schwere) psychische Erkrankung
Spinalkanalstenose
Suchterkrankung
Ansteckende Krankheiten
ESBL
Hepatitis
Herpes Zoster
HIV
MRSA
Sonstige
Krebserkrankung
Gehirn
Knochen
Magen / Darm-Trakt
Sonstige
Allergien
Lebensmittel
Medikamente
Sonstige
Ärztlich angeordnete Therapien
Blutzucker messen
Diät
Inhalationen
Injektionen
Insulinpflichtig bei Diabetes Mellitus
Kompressionsstrümpfe
Kompressionsverbände
Langzeit-Sauerstofftherapien
Regelmäßige Medikamenteneinnahme
Sonstige
Welche Medikamente werden regelmäßig eingenommen?
4. Kommunikation / Bewegung
Sprache
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
Hörvermögen
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
Hörgerät vorhanden?
ja
nein
Sehkraft
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
Brille vorhanden?
ja
nein
Bewegung
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
Hilfsmittel vorhanden?
Dekubitusmatratze
Gehstock
Mobiles oder festes Sauerstoffgerät
Patientenlifter
Pflegebett
Prothesen
Rollator
Rollstuhl
Treppenlifter
Unterarmgehstütze
Wechseldruckmatratze
Weichlagerungsmatratze
Sonstige
Orientierung
zeitlich - z.B. Tag-Nacht-Rhythums
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
örtlich - z.B. Zurechtfindung im Umfeld
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
persönlich - z.B. Erkennen von nahestehenden Personen
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
5. Körperhygiene
Gesicht
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
Oberkörper
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
Unterkörper
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
Intimpflege
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
Baden / Duschen
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
Hilfsmittel vorhanden?
Badelifter
Behindertengerechtes Bad
Duschsitz
Elektrischer Toilettensitz
Haltegriff WC / Waschbecken
Sonstige
Ausscheidungen
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
Hilfsmittel vorhanden?
Bettpfanne
Katheter
Künstlicher Darmausgang
Toilettensitzerhöhung
Urinflasche
Vorlage
WC-Stuhl
Windeln
Sonstige
Toilettengang
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
An-/Ausziehen
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
6. Fragen zum Alltag
Essen / Trinken
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
Auf ausreichende Nahrungsaufnahme/Trinkmenge achten?
ja
nein
Hilfsmittel für die Nahrungsaufnahme vorhanden?
Sondennahrung
Schnabelbecher
ergonomisches Besteck und Teller
Diät
diabetikerangepasste Kost
Schonkost
kohlenhydratreduzierte Kost
vegetarisch
vegan
Sonstige
Aktuelle Therapien
Ergotherapie
Krankengymnastik
Lymphdrainage
Sonstige
Steht der/die Betreute nachts auf?
nein
1-mal
2- bis 3-mal
mehr als 3-mal
Ist nachts Hilfe nötig?
ja
nein
Regelmäßiger Besuch von Freunden/Familie/Nachbarn
ja
nein
Teilnahme an Seniorenkreisen
ja
nein
Besuch in einer Tagespflegeeinrichtung
ja
nein
Kirchenbesuche
ja
nein
7. Hauswirtschaftliche Leistungen
Tiere (Anzahl)
Hund
Katze
Kleintiere in Käfighaltung
Nutztierhaltung
Sonstige
Versorgung der Haustiere
ja
nein
Begleiten bei Arztbesuchen
ja
nein
Bügeln
ja
nein
Gartenarbeit (z.B. Blumen gießen)
ja
nein
Kochen / Essenszubereitung
ja
nein
Pflege Außenbereich
ja
nein
Reinigung der Wohnung
ja
nein
Wäsche waschen
ja
nein
Winterdienst
ja
nein
Einkäufe erledigen
ja
nein
Gibt es eine Haushaltshilfe?
ja
nein
Wenn ja, wie oft kommt sie zum Einsatz?
8. Wichtige Informationen
Welche Informationen zu der betreuten Person sind Ihnen noch wichtig?
(z. B.: beliebte Beschäftigungen, Besonderheiten im Umgang, usw..)
9. Anforderungen an die Betreuungskraft
Gewünschtes Geschlecht
*
weiblich
männlich
nicht relevant
Deutschkenntnisse der Betreuungskraft
*
basic
gut
sehr gut
Soll die Pflegekraft einen Führerschein besitzen?
ja
nein
Ist ein PKW vorhanden?
ja
nein
Darf die Betreuungskraft rauchen?
ja
nein
Art der Unterkunft der betreuten Person?
Wohnung
Haus
Reihenhaus
Art der Unterkunft der Pflegekraft
*
eigenes Zimmer
eigene Wohnung
eigene Etage
Gästehaus
10. Zusätzliche Informationen
Ausstattung der Unterkunft für die Betreuungskraft
Außenfenster
Bett
eigenes Badezimmer
Radio
Schrank
Tisch
TV
WLAN
Wie viele Leute wohnen im selben Haushalt?
Wer soll im Notfall kontaktiert werden?
*
Handynummer
*
Wunschdauer des Einsatzes
*
4 Wochen
6 Wochen
8 Wochen
länger
Geplanter Beginn
*
.
Tag
.
Monat
Jahr
Datum
Was ist Ihnen sonst noch wichtig?
11. Angaben zur weiteren zu betreuenden Person
Anrede
*
Frau
Mann
Titel
Vorname und Nachname
*
Vornahme
Nachnahme
Anschrift
Straße
Hausnummer
PLZ
Województwo
Ort
Handynummer
-
Vorwahl
Rufnummer
Telefonnummer
-
Vorwahl
Rufnummer
E-Mail-Adresse
max.mustermann@beispiel.de
Geburtsdatum
*
.
Dzień
.
Miesiąc
Rok
Größe in cm
*
Gewicht in kg
*
Aktueller Pflegegrad
*
PG 1
PG 2
PG 3
PG 4
PG 5
kein Pflegegrad
Erfolgt zurzeit eine Versorgung durch einen Pflegedienst?
ja
nein
Wie oft kommt der Pflegedienst?
Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst?
(z.B. Grundpflege, Behandlungspflege, Zubereitung von Mahlzeiten)
12. Diagnosen / Beeinträchtigungen
Beeinträchtigungen
keine
All. Altersschwäche
Asthma
Blutverdünner
Dekubitus
Demenz / Alzheimer
Depression
Diabetes Typ I
Diabetes Typ II
Epilepsie
Herzinfarkt
Herzinsuffizienz
Herzschrittmacher
Hypertonie
Infektionserkrankung
Makuladegeneration
Multiple Sklerose
Niereninsuffizienz
Oberschenkelhalsfraktur
Ödeme
Osteoporose
Parkinson
PEG / Magensonde
Rheuma
Schlaganfall
(schwere) psychische Erkrankung
Spinalkanalstenose
Suchterkrankung
Ansteckende Krankheiten
ESBL
Hepatitis
Herpes Zoster
HIV
MRSA
Sonstige
Krebserkrankung
Gehirn
Knochen
Magen / Darm-Trakt
Sonstige
Allergien
Lebensmittel
Medikamente
Sonstige
Ärztlich angeordnete Therapien
Blutzucker messen
Diät
Inhalationen
Injektionen
Insulinpflichtig bei Diabetes Mellitus
Kompressionsstrümpfe
Kompressionsverbände
Langzeit-Sauerstofftherapien
Regelmäßige Medikamenteneinnahme
Sonstige
Welche Medikamente werden regelmäßig eingenommen?
13. Kommunikation / Bewegung
Sprache
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
Hörvermögen
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
Hörgerät vorhanden?
ja
nein
Sehkraft
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
Brille vorhanden?
ja
nein
Bewegung
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
Hilfsmittel vorhanden?
Dekubitusmatratze
Gehstock
Mobiles oder festes Sauerstoffgerät
Patientenlifter
Pflegebett
Prothesen
Rollator
Rollstuhl
Treppenlifter
Unterarmgehstütze
Wechseldruckmatratze
Weichlagerungsmatratze
Sonstige
Orientierung
zeitlich - z.B. Tag-Nacht-Rhythums
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
örtlich - z.B. Zurechtfindung im Umfeld
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
persönlich - z.B. Erkennen von nahestehenden Personen
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
14. Körperhygiene
Gesicht
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
Oberkörper
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
Unterkörper
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
Intimpflege
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
Baden / Duschen
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
Hilfsmittel vorhanden?
Badelifter
Behindertengerechtes Bad
Duschsitz
Elektrischer Toilettensitz
Haltegriff WC / Waschbecken
Sonstige
Ausscheidungen
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
Hilfsmittel vorhanden?
Bettpfanne
Katheter
Künstlicher Darmausgang
Toilettensitzerhöhung
Urinflasche
Vorlage
WC-Stuhl
Windeln
Sonstige
Toilettengang
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
An-/Ausziehen
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
15. Fragen zum Alltag
Essen / Trinken
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
Auf ausreichende Nahrungsaufnahme/Trinkmenge achten?
ja
nein
Hilfsmittel für die Nahrungsaufnahme vorhanden?
Sondennahrung
Schnabelbecher
ergonomisches Besteck und Teller
Diät
diabetikerangepasste Kost
Schonkost
kohlenhydratreduzierte Kost
vegetarisch
vegan
Sonstige
Aktuelle Therapien
Ergotherapie
Krankengymnastik
Lymphdrainage
Sonstige
Steht der/die Betreute nachts auf?
nein
1-mal
2- bis 3-mal
mehr als 3-mal
Ist nachts Hilfe nötig?
ja
nein
Regelmäßiger Besuch von Freunden/Familie/Nachbarn
ja
nein
Teilnahme an Seniorenkreisen
ja
nein
Besuch in einer Tagespflegeeinrichtung
ja
nein
Kirchenbesuche
ja
nein
16. Wichtige Informationen
Welche Informationen zu der betreuten Person sind Ihnen noch wichtig?
(z. B.: beliebte Beschäftigungen, Besonderheiten im Umgang, usw..)
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