Food Pantry Intake Form/Formulario de admisión de la despensa de alimentos

Food Pantry Intake Form Formulario de admisión de la despensa de alimentos

Please have the following documents to upload at the end of the registration: IDs for all the adults in the home, proof of income for the last 30 days for all the adults, and birth certificates for children under 17. Por favor tenga a mano los siguientes documentos para cargar al final del registro: identificaciones de todos los adultos en el hogar, comprobante de ingresos de los últimos 30 días para todos los adultos y certificados de nacimiento para niños menores de 17 años.
Name*

First NameLast Name
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Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
County*
Number*
Please enter a valid phone number.
Email
example@example.com
Are you a veteran?/¿Es veterano?*

Yes/SiNo
Are you disabled?¿Está usted discapacitado/a?*

Yes/SiNo
Ethnicity/Etnicidad*
# of Adults/¿Cuántos adultos?*
# of Children/¿Cuántos niños?*
Do your children attend Duncanville schools? If so, please list name of the school./¿Asisten sus hijos a escuelas de Duncanville? Si es así, indique el nombre de la escuela.*
Are you employed?/¿está empleado(a)?*

Yes/SiNo
Place of Employment or last place of employment: (SSI award, unemployment letter, food stamp letter, etc. can be added on here)/Lugar de empleo o último lugar de empleo: (carta de desempleo, carta de estampillas, carta de disabilidad, etc.)*
Household receiving any of the following:/Que recibe:*

Food Stamps/cupones de alimentosSSI/SSDI/disabilidadChild Support/manutencionUnemployment/desempleoVeteran Benefits/beneficios de veteranoNone/NadaOther
Rent/Mortgage Payment:/¿Cuanto paga de renta o pago de casa:*
Are you on section 8?/¿Está en sección 8?*

YesNo
***Failure to submit all of the documents on here will result in automatic disqualification.***

***No subir todos los documentos aquí resultará en descalificación automática.***

Please upload the following:
- ID's for all adults in the home
- proof of income for all the adults for the last 30 days
- birth certificates for all children under the age of 17.
Por favor suba los siguientes documentos:
- ID's para todos los adultos
- ingresos de los últimos 30 días para todos los adultos
- actas de nacimiento para menores de 17
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