Formulario Bilingüe de acceso a la salud/Bilingual Health Access Form

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Para solicitar pastillas anticonceptivas gratis sin que uno de nuestros empleados la llame, puede visitar esta enlace para completar el formulario de entrada. Si usted quisiera hablar con un empleado nuestro, por favor continúe completando este formulario.

Para programar una cita, por favor llame a nuestra línea de llamada de martes a jueves de 11 am a 3 pm al 423-265-7837

Nuestra área de servicio cubre los siguientes condados:Si NO vive o NO va a la escuela dentro de nuestra área de servicio, usted puede comunicarse con su centro local de la salud o los centros comunitarios de Erlanger para recursos y información adicional.
2
Date* This field is required.
Date
Month
Day
Year
3
Por favor, ponga su fecha de nacimiento.* This field is required.
Date
Month
Day
Year
4
Age
5

Por ley estatal, ya que eres menor de 18 años, vas a necesitar a un padre o guardián presente cuando el coordinador bilingüe de acceso a la salud se comunique contigo.
6
Condado de residencia* This field is required.
Bledsoe, TN
Rhea, TN
Bradley, TN
Sequatchie, TN
Franklin, TN
Catoosa, GA
Grundy, TN
Dade, GA
Hamilton, TN
Murray, GA
Marion, TN
Walker, GA
McMinn, TN
Whitfield, GA
Meigs, TN
DeKalb, AL
Polk, TN
Jackson, AL
7
Nombre completo* This field is required.
First Name
Last Name
8
Correo electrónico* This field is required.Si no tiene correo electrónico, ponga no@email.com
example@example.com
9
Número de teléfono* This field is required.
Por favor ponga un número válido de teléfono
10
Escoja una fecha y hora para programar una cita y hablar con nuestra coordinadora bilingüe de acceso a la salud. Por favor, asegúrese darle clic para someter su cita, se encuentra en la esquina de abajo a la mano derecha. * This field is required.*La información provista NO es un substituto para una evaluación médica profesional, diagnóstico o tratamiento.
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