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  • Responsabilidad Financiera y Asignación de Beneficios

  • Entiendo que soy financieramente responsable de los tratamientos dentales y medicamentos proporcionados a mi hijo(a). Entiendo que mi compañía de Seguro Dental puede pagar menos de lo estimado por los servicios prestados a mi hijo(a). Yo entiendo que soy responsable por todos los cargos sean o no pagados por mi compañía de Seguro Dental. Asigno directamente a Poised Y Asociados todos los beneficios dentales otro modo pagadero a mí por los servicios prestados a mi hijo(a).

    Entiendo que un cargo financiero de 0.83% por mes se Añadirá a todos los cargos de 90 días. Sí la acción legal y/o la asignación a una agencia de cobranza fuera necesaria, estoy de acuerdo en pagar todos los costos de colección, incluyendo los costos judiciales, comisiones de agencia y costos honorarios de abogado.

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  • Aviso de Normas de Privacidad

  • He revisado el documento titulado “Aviso de normas de privacidad” para Poised Y Asociados. Entiendo y estoy de acuerdo con el contenido de este documento específicamente el párrafo 1A.

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  • AUTORIZACIÓN para Compartir Información De Salud

  • Autorizo a los médicos y el personal de Poised Y Asociados para obtener, usar y revelar la información de salud para llevar a cabo el tratamiento, actividades de pago y operaciones de atención médica. Esta información incluye, pero no está limitada al historial de salud de mi hijo, registros de diagnóstico y el tratamiento proporcionado.

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