Solicitud de Seguro de Responsabilidad Civil Profesional Elite Misceláneos
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Dirección Web
Subsidiarias:
Rows
Nombre
Ubicación
% de Participación
.
.
.
.
Enumerar todas las oficinas que son sucursales, afiliadas o empresa conjunta ( Joint Venture)
¿El nombre de El Solicitante ha sufrido algún cambio o ha ocurrido alguna fusión o consolidación?
Sí
No
¿Pertenece El Solicitante a alguna Asociación Profesional? En caso afirmativo indique el nombre
Explicar:
¿Es El Solicitante controlada por alguna entidad?
Sí
No
Explicar:
Personal
Rows
Titulado
No titulado
Socios, accionistas
Empleados Profesionales
Administrativos/Clerical/ Soporte
Contratistas Independientes
12. Provea una descripción completa de los servicios profesionales desarrollados por el Solicitante
¿El Solicitante provee algún servicio(s) profesional por Internet?
Sí
No
Rows
Sí
No
Describa contenido y formato
¿Es un servicio interactivo?
¿Cuál es la dirección de sitio web?
¿El Solicitante provee o publica alguna información por web?
Durante los últimos cinco años. ¿El Solicitante ha estado prestando cualquier negocio o servicio profesional distinto al descrito en la pregunta 12?
Sí
No
Proporcione detalles:
Presupuesto Anual para Publicidad y promoción que esté a su cargo
Favor de proporcionar el porcentaje de ingreso recibido en los distintos países donde tiene operaciones el asegurado
Rows
País
% de Ingresos
.
.
.
.
.
¿Se anticipan algunos cambios en la dimensión o naturaleza del negocio del Solicitante para los próximos 12 meses?
Sí
No
Proporcione detalles:
19. ¿Cuáles son las fechas del año fiscal de su firma?
Facturación e Ingresos
Rows
Honorarios recibidos
Año: Esperado Prox. 12 Meses
Año: 12 meses Vencimiento
1 año anterior
2 años previos
3 años previos
Favor de proporcionar copia de estados financieros consolidados
*
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of
Basado en las facturas de la firma, indique el porcentaje aproximado provenientes de los distintos Servicios Profesionales prestados:
Rows
Servicio profesional
% de Ingresos
Nº de transacciones/proyectos/compromisos
.
.
.
.
.
¿El Solicitante Subcontrata Servicios Profesionales?
Sí
No
Indicar de completar el siguiente cuadro:
Rows
Subcontratista
Servicios subcontratados
Honorarios pagados
.
.
.
.
.
¿El Solicitante exige que sus subcontratistas mantengan vigente una póliza de Responsabilidad Civil y/o Responsabilidad Civil Profesional con límites adecuados (No menos que aquellos que tiene su firma)
Sí
No
El Solicitante desea incluir a los subcontratistas mencionados en la pregunta 19 en la cobertura?
Sí
No
Favor de completar la siguiente información
Rows
-
Cantidad Total de Clientes
Tarifa Promedio por Cliente
Tarifa más grande por un solo Cliente
26. Enlistar los 10 Clientes Principales de El Solicitante indicando el porcentaje de ingresos recibidos por cada uno de ellos
Rows
Nombre del cliente
Servicio profesional
% de Ingresos
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
¿El Solicitante utiliza acuerdos por escrito con sus clientes?
Sí
No
Anexar copia de contrato estándar
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of
¿El Solicitante ha sido exitosa en la implementación de las cláusulas de limitación de responsabilidad en sus acuerdos de servicios profesionales?
Sí
No
Indique el porcentaje de los contratos que incluyan estas cláusulas
El Solicitante siempre garantiza o avala sus servicios profesionales
Sí
No
El Solicitante tiene procedimientos que aseguren el cumplimiento de los Estatutos, Regulaciones Nacionales, Provinciales, Departamentales o Locales?
Sí
No
Proporcione información al respecto
¿El Solicitante tiene establecido un manual interno calidad en sus procesos?
Sí
No
¿El Solicitante tiene un proceso en curso para manejar y resolver las quejas de los clientes?
Sí
No
Proporcione información al respecto
Explicar:
Sí
No
¿El Solicitante ha sido auditado en sus procesos?
Sí
No
Explicar:
¿Alguno de los directores, ejecutivos, accionistas, responsables, profesionales o contratados independientes del Solicitante, tiene conocimiento o información de cualquier acto de omisión que pudiera esperarse, razonablemente, diera lugar a la aparición de reclamos?
Sí
No
Adjunte detalles de cada reclamación incluyendo monto de demanda, juicio o arreglo, fundamentodel reclamo, estado actual y monto de reserva y costas legales a la fecha.
¿El Solicitante o cualquiera de sus predecesores en el negocio, subsidiarios o afiliados, o cualesquierade los accionistas, directores, ejecutivos, socios, empleados profesionales o contratistas independientesha estado sujeto, alguna vez, a acciones disciplinarias, como resultado del desempeño de sus actividadesprofesionales?
Sí
No
¿Durante los últimos cinco años, han habido reclamos o juicios contra el Solicitante, contra cualesquierade sus predecesores en los negocios, subsidiarios, afiliados o cualquiera de los capitalistas, directores,ejecutivos o empleados profesionales?
Adjunte detalles de cada reclamación incluyendo monto de demanda, juicio o arreglo, fundamentodel reclamo, estado actual y monto de reserva y costas legales a la fecha.
El Solicitante deberá adjuntar muestras de sus materiales de promoción y de los contratos estándar que utiliza. ¿Se adjuntanmuestras?
Sí
No
Explique por favor:
Reciente a la cobertura del seguro para Responsabilidad Civil Profesional, por favor provea un Historia de la Firma
Rows
Compañía de seguro
Periodo de la póliza
Limite de responsabilidad
Deducible
Prima
1
2
3
4
5
Fecha de Retroactividad de la Póliza Actual:
-
Day
-
Month
Year
Date
Por favor provea detalles de su actual seguro general de responsabilidad
Rows
Compañía de seguro
Periodo de la póliza
Límite de responsabilidad
Tipo de cobertura
.
¿Su seguro general de responsabilidad provee cobertura de polución?
Sí
No
Describa:
43. Cobertura Solicitada:
Rows
-
Límite de Indemnización $
Deducible $
Fecha de Inicio de Vigencia
Observaciones
Solo si desea hacer alguna obervación.
¿FOLIO O NUMERO DE TRAMITE:?
¿NOMBRE DEL EJECUTIVO QUE RECIBE POR PARTE DE LA ASEGURADORA?
¿TIEMPO DE RESPUESTA ESTIMADO?
TIPO DE CEDULA DEL AGENTE
AGENTE
FECHA ESTIMADA DE RESPUESTA
FAVOR DE PONRE FECHA EN FORMATO AÑO/MES/DIA, SI NO LE DEJA ENVIAR O ESCRIBIR POR FAVOR INICIE ESCRIBIENDO AQUI 2025/
FECHA DE CONTROL Y MONITOREO
PARA USO EXCLUSIVO DEL AGENTE
CORREO DEL AGENTE
ejemplo@ejemplo.com
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