Disclosure and Authorization for Employer to Access Consumer Reports

Formulario de Solicitud de Asistencia de Shepherd's Heart

Por favor, complete la solicitud en su totalidad para ayudarnos a comprender su situación actual. Toda la información será confidencial.
Información del Contacto
Recomendado por:

Nombre de pilaApellido
¿Trabaja actualmente con un gestor de casos? De ser así, ¿con quién?
Su nombre:

Nombre de pilaApellido
Tu Fecha de Nacimiento:

MesDíaAño
Nombre del Cónyuge:

Nombre de pilaApellido
Fecha de Nacimiento del Cónyuge:

MesDíaAño
Dirección

Dirección de la calle

Street Address Line 2

CiudadEstado/Provincia

Código Postal
Correo Electrónico
ejemplo@ejemplo.com
Teléfono Móvil:

Código de áreaNúmero de Teléfono
Teléfono de Casa

Código de áreaNúmero de Teléfono
Estado Civil y Dependientes
Estado Civil:
Número de hijos dependientes:
Nombres y edades de los hijos dependientes:
Situación actual
Siento que mi situación puede deberse a (marque todas las que correspondan a su caso):

Problemas de SaludDesempleoSalario BajoNo Tienen Cuidado Infantil AdecuadoRecibir Seguridad Social y/o DiscapacidadAyuda PúblicaTener Relaciones RotasAdicción(es)Cuestiones PresupuestariasDemasiada DeudaProblemas con el CocheOther
¿Es usted ciudadano estadounidense? Esta información confidencial es solo para uso interno y no se compartirá con las autoridades de inmigración.
Situación actual: Por favor detalle su situación actual y las necesidades que tiene.
Estados Financieros Mensuales

Ingresos mensuales: En la siguiente tabla, enumere todos los ingresos mensuales.

	Monto mensual
Del trabajo (neto) por mes
Desempleo
Seguridad Social/Discapacidad
Compensación al Trabajador
Pensión
Manutención Infantil
Cupones de Alimentos
Ayuda Pública
Otro
INGRESOS MENSUALES TOTALES

Gastos mensuales: En la siguiente tabla, enumere todas las obligaciones y montos mensuales en el primer recuadro, y el monto atrasado (pagos vencidos) en el segundo recuadro.

	Monto Mensual	Cantidad Atrasada en Facturas
Hipoteca/Alquiler
Cuotas de Asociación
Seguro de Hogar
Gas para el Hogar
Electric
Agua
Teléfono de Casa
Teléfono Móvil
Cable
Internet
Pago del Coche
Seguro de Coche
Gasolina Mensual para Automóvil
Seguro Médico
Cuidado de los Niños
Comida/Comestibles
Factura Total de Tarjeta de Crédito
Préstamos Totales

Enumere todas las tarjetas de crédito y sus saldos.
Enumere todos los préstamos pendientes y sus montos.
Ingresos Totales
Restar Facturas Totales
Igual
Ingresos Mensuales:
Asistencia Financiera
¿Qué cantidad de ayuda financiera está solicitando?
¿Quién debería recibir estos fondos?
¿Para qué son estos fondos?
¿Qué organización(es) le han brindado asistencia en los últimos 6 meses? Indique su nombre y número de teléfono de contacto:
¿Te ha ayudado Chapelstreet antes? ¿Cuándo?
¿Qué asistencia gubernamental continua está recibiendo (es decir: Sección 8, refugios, etc.)?
Información de Empleo
Nombre de su Empleador Actual:
Salario:
¿Cuanto tiempo llevas trabajando aquí?
Nombre del empleador actual del cónyuge:
Salario:
¿Cuánto tiempo lleva trabajando aquí?
Información Sobre Residencias de Alquiler

Nota: Verificamos a los propietarios de las propiedades con la oficina del tasador del condado.
Nombre del Propietario:

Nombre de PilaApellido
Número de teléfono del propietario:

Código de áreaNúmero de teléfono
Dirección del propietario:

Dirección de la calle

Línea 2 de la dirección de la calle

CiudadEstado / Provincia

Código postal
Relaciones con la Iglesia y Peticiones de Oración
Nombre de la iglesia sede (si corresponde):
Tiempo de Asistencia:
¿Has pedido ayuda en tu iglesia?
Me gustaría oración por:
Firma
Acepto que la información de esta solicitud es veraz y correcta según mi leal saber y entender. El Comité de Compasión en Acción tiene mi permiso para verificar la información anterior y utilizarla para determinar la asistencia.
Utilice el cursor para proporcionar su firma electrónica:

Clear
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Should be Empty:

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Estados Financieros Mensuales

Asistencia Financiera

Información de Empleo

Información Sobre Residencias de Alquiler

Relaciones con la Iglesia y Peticiones de Oración

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