MODULO DI VALUTAZIONE EPIGENETICA NUTRIZIONE INTEGRATA - CIAOCHILI
Per una valutazione personalizzata secondo i principi dell'epigenetica, della nutrizione funzionale e del benessere globale.
DATI PERSONALI
Nome
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Nome
Cognome
Data di nascita
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Mese
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Giorno
Anno
Data
Luogo di nascita
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Indirizzo:
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Città
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Numero di Telefono:
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Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Email:
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esempio@esempio.com
Professione:
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Medico di famiglia
AMANESI CLINICA
Assume Farmaci? Se sì, quali:
Ha effettuato esami clinici recenti? Se sì, quali:
Ha effettuato test allergologici? Quando e quali:
Ha effettuato test per intolleranze alimentari? Quando e quali:
Soffre di allergie? Quali:
Fuma?
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Please Select
Si
No
Fa attività fisica? Quante ore a settimana e quale tipo:
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In passato ha fatto attività fisica? Per quanto tempo:
A che età ha smesso di fare attività fisica (se applicabile):
Ha effettuato percorsi terapeutici? Se sì, quali:
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Soffre di disturbi fisici o psciologici? Se sì, descrivere brevemente:
STORIA PERSONALE E FAMILIARE
Eventi spiacevoli durante l'adolescenza legati alla famiglia:
Disturbi alimentari o variazioni di peso nell'adolescenza:
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Rapporto con la madre durante adolescenza e gioventù:
Cosa pensano amici e parenti di lei:
Cosa le dà fastidio nel comportamento del partner:
E cosa le dà fastidio negli amici o parenti:
Quanto mangia il suo partner:
E' soddisfatto/a del suo lavoro:
SINTOMI ATTUALI
Ha capogiri?
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Soffre di cefalee?
Si agita quando qualcosa non va?
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Ha variazioni di peso in tempi brevi?
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Soffre di insonnia?
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Nota sbalzi d'umore?
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Accusa dolori fisici? Se sì, dove?
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Soffre di dispepsia o digestione lenta?
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ABITUDINI E STILE DI VITA
Quanto è importante per la precisione (da 1 a 10)?
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Quanto è importante che gli altri siano precisi con lei?
Quanto è importante la precisione nella vita di relazione?
Ci sono alimenti che provocano disturbi digestivi (es. gonfiore, dolore):
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Se sì, quali:
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ALIMENTAZIONE QUOTIDIANA
(Descrivere cosa mangia, a che ora e in che quantità)
Colazione:
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Spuntino metà mattina:
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Pranzo:
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Spuntino pomeriggio:
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Cena:
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Mangia davanti alla TV o sul divano? Se sì, cosa?
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PREFERENZE ALIMENTARI (da 1 a 10)
(Indicare anche la quantità media consumata)
Pane:
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Carne:
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Pasta:
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Dolci:
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Pizza:
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Uova:
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Sale:
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Zucchero:
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Formaggi:
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Insaccati:
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Cioccolato:
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Yogurt:
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Latte:
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Vino:
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Birra:
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Cocacola:
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Caffè:
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Acqua (litri al giorno):
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VALUTAZIONE CORPOREA
(Compilato dal professionale se in visita o con misurazioni a distanza)
Peso:
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Altezza:
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Gruppo Sanguigno:
Massa grassa(%):
Massa adiposa viscerale:
Acaqua corporea(%)
Giro vita:
Giro fianchi:
Giro addome:
Giro coscia:
Giro tricipite:
Giro seno:
Giro Glutei
ABITUDINI SENSORIALI E PREFERENZE
Che colore abbina al salato?
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Che colore abbina al dolce?
*
Che colore abbina all'amaro?
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Tra salato, dolce e amaro, cosa preferisce?
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Pratica sport? Se sì, quale e quanto frequentemente:
*
Assume integratori o farmaci naturali? Quali:
*
Fuma o ha fumato?
*
Firma leggibile del paziente:
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