JEUX OXYGENE RADIO ACTIF

1

LOT

3

Choisissez un ou plusieurs jeux* Ce champ est obligatoire.

C'est plus ou c'est moins ?

Galette des Rois

4

Prénom et Nom :* Ce champ est obligatoire.

Prénom

Nom de famille

5

Commune :* Ce champ est obligatoire.

6

Téléphone :* Ce champ est obligatoire.Notre numéro d'appel : 02 41 92 88 00

7

E-mail :* Ce champ est obligatoire.Vous serez contactés par mail si vous êtes tirés au sort

8

Message (Facultatif) - OXYBOX : Dites nous ici les lots qui vous intéressent :)

Pour l'Oxybox, n’hésitez pas à préciser les lots qui retiennent votre attention

9

Acceptez-vous de recevoir par mail des infos de la part d'Oxygène ou de ses partenaires (1 fois par mois Maximum) ?* Ce champ est obligatoire.

Oui

Non

10

Acceptez-vous de recevoir par mail des infos de la part d'Oxygène ou de ses partenaires (1 fois par mois Maximum) ?* Ce champ est obligatoire.

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11

DATE JEU (à remplir) :

Date

12

ADRESSE AUDITEUR :

13

MODE DE RECEPTION DES LOTS :

Envoi postal

Vient chercher à la radio

Autre

14

Préciser autre :

15

DATE ENVOI / RECEPTION DU LOT :

Date

16

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