JEUX OXYGENE RADIO ACTIF

1

LOT

3

Choisissez un ou plusieurs jeux* Ce champ est obligatoire.

C'est plus ou c'est moins ? (Jusqu'à 300€ à gagner)

OXYBOX (Cirque / Karting/ Week-end Famille à l'Orbière, Foire Expo d'Angers...)

4

Prénom et Nom :* Ce champ est obligatoire.

Prénom

Nom de famille

5

Commune :* Ce champ est obligatoire.

6

Téléphone :* Ce champ est obligatoire.Notez notre numéro d'appel pour "C'est plus ou c'est moins" : 02 41 92 88 00

7

E-mail :* Ce champ est obligatoire.Vous serez contactés par mail si vous êtes tirés au sort à l'Oxybox

8

Message (Facultatif) -OXYBOX : Merci de nous lister les cadeaux qui vous intéressent

Sinon, un petit mot, ça fait toujours plaisir !

9

Acceptez-vous de recevoir par mail des infos de la part d'Oxygène ou de ses partenaires (1 fois par mois Maximum) ?* Ce champ est obligatoire.

Oui

Non

10

Acceptez-vous de recevoir par mail des infos de la part d'Oxygène ou de ses partenaires (1 fois par mois Maximum) ?* Ce champ est obligatoire.

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11

DATE JEU (à remplir) :

Date

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ADRESSE AUDITEUR :

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MODE DE RECEPTION DES LOTS :

Envoi postal

Vient chercher à la radio

Autre

14

Préciser autre :

15

DATE ENVOI / RECEPTION DU LOT :

Date

16

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