Consent Form

Elegibilidad: Usted debe ser elegible con su compaiiia de seguros o grupo médico en el momento de ver al Dr. Shaban o tener un procedimiento. Una autorizacién de un grupo médico no es una garantia para el pago. Si usted no es elegible en el momento en que se prestan los servicios, usted entiende que usted sera responsable de todos los cargos.

Procedimiento/cita perdida: Yo entiendo que seré responsable de una cuota de 50$ para una cita perdida cada vez que no cancele una cita sin un aviso de 24 horas y una cuota de $100.00 por un procedimiento cancelado, re-agendado, o no presentado.

Autorización para entregar información a su compañía de seguros a efectos de facturación: Yo autonzo al Dr. Shaban y sus asocnados para hberar cualquner mformacmn adquirida en el curso de examenes y tratamientos médicos, para presentar una reclamacién de seguro. Una fotocopia de esta autorizacion sera considerada tan efectiva y valida como el original.

Autorización para su compañía de seguros para enviar el pago a nuestra oficina: Yo autonzo eI pago dlrectamente al Dr Shaban O sus asomados de Ia cantldad adeudada en mi reclamo pendiente por servicios médicos prestados a mi hijo. Una fotocopia de esta autorizacion sera considerada tan efectiva y valida como el original.

Autorizacién para obtener y entregar los registros médicos de su hijo: Yo autorizo al Dr. Shaban y sus asociados para obtener todos los documentos médicos necesarios de otro médico, hospital o laboratorio relacionados con el cuidado de mi hijo. Ademas, autorizo a esta oficina para liberar los registros médicos y los resultados al médico de atencién primaria de mi hijo u otro médico, hospital o laboratorio seglin sea necesario en el cuidado de mi hijo. Una fotocopia de esta autorizacion sera considerada tan efectiva y valida como el original.

Facturacién del seguro secundario: Entiendo que la oficina del Dr. Shaban no acepta ningin seguro secundario. Soy responsable de mi deducible, copago, y coaseguro en el momento del servicio.

Laboratorios contratados / servicios hospitalarios: Queremos que sepan que nuestra oficina hace todo lo posible para asegurar que los pacientes se envian al laboratorio u hospital correcto segun los términos de su aseguranza. Tome en cuenta que es su responsabilidad saber qué laboratorio u hospital esta contratado con su aseguranza. Yo entiendo que seré financieramente responsable por los costos incurridos como resultado del uso de un laboratorio no contratado o al hospital por los servicios proporcionados a mi hijo.

El propésito de esta forma es cumplir con el mandato del gobierno federal para proteger la privacidad del paciente.

Con mi consentimiento, la oficina de el Dr. Mohamed A. Shaban, Gastroenterélogo Pediétrico, puede utilizar y divulgar informacién de salud protegida (PHI) de mi o de mi hijo para llevar a cabo el tratamiento, pago y operaciones de atencién médica (TPO). Por favor, consulte el Aviso de practicas disponibles para usted a peticién de privacidad, para una descripcién mas completa de estos usos y revelaciones.

Tengo el derecho de revisar el Aviso de Practicas de Privacidad antes de firmar este consentimiento. Nuestra oficina se reserva el derecho de modificar su Aviso de Practicas de Privacidad en cualquier momento. Un Aviso de Practicas de Privacidad se puede obtener mediante el envio de una solicitud por escrito al Dr. Mohamed A. Shaban, a 460 W. Sierra Madre Blvd. Sierra Madre, Ca. 91024.

Con mi consentimiento, el Dr. Shaban y / o su personal puede llamar a mi casa o cualquier otro numero proporcionado por mi y dejar un mensaje en un correo de voz o en persona en referencia a todos los elementos que ayudan a la practica en la realizacién de TPO, tales como recordatorios de citas, articulos de seguros y cualquier llamada referente a mi cuidado clinico, incluyendo los resultados de laboratorio, entre otros.

Con mi consentimiento, el Dr. Shaban y / o su personal pueden enviar por correo a mi casa u otro lugar designado, todos los elementos que ayudan a la préactica en la realizacién de TPO, tales como tarjetas de recordatorio de citas, correspondencia y estados de cuenta.

1. Estoy de acuerdo en recibir servicios de salud por medio de telellamada. Entiendo que: A.Tengo el derecho a acceder servicios médicos cubiertos por Medi-Cal en persona, o por Telellamada. B. El uso de telellamada es voluntario, y puedo revocar mi consentimiento para este servicio en cualquier momento sin afectar mi habilidad de recibir servicios cubiertos en el futuro. C. Medi-Cal provee cobertura de transporte para servicios en persona cuando otros métodos han sido razonablemente agotados. D. Puede haber limitaciones o riesgos relevantes al recibir servicios por telellamada en comparacion a una cita en persona.

2. He leido este documento cautelosamente, entiendo las potenciales limitaciones y riesgos de recibir servicios por telellamada, y mis preguntas han sido contestadas a mi satisfaccion.

3. A pesar de que nuestra oficina hace todo lo posible por revisar la elegibilidad/cobertura con su aseguranza para tener una telellamada, favor de comprender que esta informacién en algunos casos no es tan precisa como quisiéramos debido a diferentes factores. En caso de que este servicio no esté cubierto por su aseguranza, entonces pasaria a ser responsabilidad del paciente.

Pharmacy information/Información sobre su farmacia:

So that you and your physician may take advantage of e-scribing, we need you to provide information on the pharmacy that you choose to use to fill you or your child’s prescriptions. Feel free to speak with your physician if you have additional questions. 

Para que usted y el doctor aprovechen el servicio de enviar recetas electrénicamente, necesitamos que nos provea con la informacién que usted prefiera para las recetas suyas o de su hijo/a. Siéntase con confianza de hablar con su doctor si tiene alguna pregunta o duda.